EC-FO- 0004 — Déclaration du demandeur d’une autorisation d’essai clinique
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Formulaire Réf : EC-LD-0001
EC-FO- 0004 Version : 1
Formulaire de déclaration du Date d’application : 18/12/25
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DECLARATION DU DEMANDEUR
1. Informations d’identification de l’essai clinique
Titre complet de l’essai clinique :
Titre abrégé de l’essai :
Type de Traitement expérimental :
Numéro de protocole :
Numéro de version :
Type de produit expérimental :
Autre:
Nom du produit expérimental :
2. Identification du promoteur
Nom légal complet du promoteur :
Type de promoteur :
Pays d’enregistrement :
Adresse complète du siège social :
Coordonnées officielles
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Formulaire Réf : EC-LD-0001
EC-FO- 0004 Version : 1
Formulaire de déclaration du Date d’application : 18/12/25
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Téléphone :
Courriel institutionnel :
3. Déclaration du demandeur
Nous, soussignés, reconnaissons avoir soumis tous les documents requis et nécessaires et avoir
communiqué tous les renseignements qui pourraient influencer l’approbation de cette demande.
Nous déclarons par la présente que tous les renseignements fournis, ou faisant objet de référence,
sont complets et exacts et ne sont ni faux ni frauduleux.
Nous, soussignés, veillerons à ce que l’essai clinique cité ci-dessus, s’il est approuvé, soit mené
conformément au protocole soumis et à toutes les exigences juridiques, éthiques, réglementaires et de
bonnes pratiques cliniques applicables.
4. Signatures du principale requérant et son représentant légal
Principale requérant : Représentant légal :
Nom et Prénom : Nom et Prénom :
Fonction : Fonction :
Date de Signature : Date de Signature :
Diffusion Confidentielle ☐ Interne ☐ Publique ☒
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Formulaire Réf : EC-LD-0001
EC-FO- 0004 Version : 1
Formulaire de déclaration du Date d’application : 18/12/25
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Signature du principale requérant Signature du représentant légal
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