ABMed AGENCE BÉNINOISE DU MÉDICAMENT ET DES AUTRES PRODUITS DE SANTÉ RÉPUBLIQUE DU BÉNIN Formulaire OL-FO-0002 Réf : OL-LD-0001 Formulaire de demande de création et Version : 1 d’installation d’un établissement Date d’application : 14.08.25 Page 1 sur 1 industriel ou de distribution en gros Formulaire de demande de création et d’installation d’un établissement industriel ou de distribution en gros Identification du demandeur : Dénomination complète de la société : Forme juridique : Numéro du registre de commerce : Adresse du siège social : Adresse de succursales 1 : Adresse de succursales 2 : Adresse de succursales 3 : Nom et prénom (s) du pharmacien responsable : Adresse mail : Numéro de téléphone portable : Numéro de la Référence de l’acte portant désignation du pharmacien responsable : Fait à : Date : Signature du Pharmacien Responsable : Cachet de l’établissement: Diffusion Confidentielle ☐ Interne ☐ Publique ☒
