Formulaire de demande de modification à caractère majeure de l’autorisation initiale d’ouverture et d’exploitation d’un établissement pharmaceutique
Identification du demandeur :
Dénomination complète de l’établissement :
Forme juridique
Numéro du registre de commerce
Adresse du siège social :
Adresse de succursales 1 :
Adresse de succursales 2 :
Adresse de succursales 3 :
Nom et prénom (s) du pharmacien responsable :
Adresse mail :
Numéro de téléphone portable :
Référence de l’acte portant autorisation d’exercer du pharmacien responsable :
Nature de la modification :
☐Nouvelle catégorie de produits parmi les médicaments à usage humain, les médicaments expérimentaux à usage humain ;
☐Nouvelle forme pharmaceutique ou d'un produit pharmaceutique non mentionné par l'autorisation d'ouverture en vigueur ;
☐Nouvelle opération pharmaceutique de fabrication, d'importation ou d'exploitation ;
☐La création de locaux dans lesquels sont réalisées des opérations pharmaceutiques de fabrication, d'importation, de distribution en gros ou de stockage ;
☐La suppression de locaux dans lesquels sont réalisées des opérations de production et de contrôle de la qualité,
☐Les modifications des conditions de stockage des médicaments classés comme stupéfiants pour les distributeurs en gros ;
☐Autres (à préciser) :
Fait à :
Date :
Signature du Pharmacien Responsable :
Cachet de l’établissement :