ABMed AGENCE BÉNINOISE DU MÉDICAMENT ET DES AUTRES PRODUITS DE SANTÉ RÉPUBLIQUE DU BÉNIN Formulaire OL-FO-0006 Réf : OL-LD-0001 Formulaire de déclaration de modification Version : 1 mineure de l’autorisation initiale d’ouverture Date d’application : 14.08.25 et d’exploitation d’un établissement Page 1 sur 2 pharmaceutique Formulaire de déclaration de modification mineure de l’autorisation initiale d’ouverture et d’exploitation d’un établissement pharmaceutique Identification du demandeur : Dénomination complète de l’établissement : Forme juridique : NINEA : Adresse du siège social : Adresse de succursales 1 : Adresse de succursales 2 : Adresse de succursales 3 : Prénom et nom du pharmacien responsable : Adresse mail : Numéro de téléphone portable : Numéro d’inscription à l’ordre : Référence de l’acte portant désignation du pharmacien responsable : Nature de la modification : ☐ Le changement de la dénomination sociale ou de la forme juridique de l'entreprise titulaire d'une autorisation d'ouverture ; ☐ La nomination d'un nouveau pharmacien responsable ; ☐ La cessation d'une activité ou d'une opération pharmaceutique dans l'établissement pharmaceutique ; ☐ Autres (à préciser) …………………………………………………………………………………… Diffusion Confidentielle ☐ Interne ☐ Publique ☒
