Formulaire de demande de quitus d’exploitation d’un établissement industriel ou de distribution en gros
Dénomination complète de la société :
Forme juridique :
Numéro registre de commerce :
Adresse du siège social :
Adresse de succursales 1 :
Adresse de succursales 2 :
Adresse de succursales 3 :
Nom et prénom (s) du pharmacien responsable :
Adresse mail :
Numéro de téléphone portable :
Numéro de la Référence de l’acte portant désignation du pharmacien responsable :
Formes pharmaceutiques concernées par la demande :
☐ Comprimés
☐ Injectables
☐ Médicaments destinés aux essais cliniques chez l’homme
☐ Autres (à préciser) :
Activités concernées par la demande :
☐ Fabrication
☐ Conditionnement secondaire
☐ Distribution en gros
☐ Autres (à préciser) :
Fait à :
Date :
Signature du Pharmacien Responsable :
Cachet de l’établissement: