Formulaire de demande d’autorisation d’exercer en clientèle privée
Identification du pharmacien demandeur :
Nom :
Prénom(s) :
Adresse :
Email :
Numéro téléphone :
Nationalité :
☐ Béninoise
☐ Ressortissant de l’UEMOA
☐ Autres (à préciser) :
Informations relatives au diplôme
☐ Diplôme d’État
☐ Diplôme équivalent
☐ Autres (à préciser)
Fait à :
Date :
Signature :