Formulaire de demande d’une autorisation d’ouverture et d’exploitation d’une officine de pharmacie
Identification du ou des demandeur (s) :
Nom et prénoms du pharmacien
(En cas d’association, noms et prénoms de tous les pharmaciens associés)
Adresse :
Email :
Numéro téléphone :
Numéro d’inscription à l’ONPB :
Date de naissance
Nationalité :
☐ Béninoise
☐ Ressortissant de l’UEMOA
☐ Etat appliquant le principe de réciprocité avec le Bénin
Informations relatives au diplôme
☐ Diplôme d’État de docteur en pharmacie
☐ Diplôme équivalent
☐ Autres (à préciser)
Identification du site faisant l’objet de la demande
Département :
Zone sanitaire :
Commune :
Arrondissement :
Nom du site :
Fait à :
Date :
Nom et signature du pharmacien responsable :