Formulaire de demande de transfert d’une officine de pharmacie
Prénom et Nom du Pharmacien
Adresse :
Email :
Numéro téléphone :
Numéro d’inscription à l’ordre :
Dénomination de l’Officine :
Adresse de l’officine :
Nombre d’année d’exploitation de l’officine
Cocher une seule case :
☐Moins de cinq (05) ans d’exploitation
☐Cinq (05) ans d’exploitation ou plus
IDENTIFICATION DU SITE de transfert :
DEPARTEMENT :
COMMUNE :
ZONE SANITAIRE :
Conformité à la carte pharmaceutique
☐Oui
☐Non
MOTIFS DU TRANSFERT
• Défaut de rentabilité (joindre les chiffres d’affaires des trois dernières années d’exercice)
• Inaccessibilité de la pharmacie (préciser)
• Force majeure (lister)
• Autres (à Préciser) :
Pour tout motif, joindre les pièces justificatives.
Fait à :
Date :
Signature et cachet du Pharmacien :