Veuillez remplir chaque section de ce formulaire de demande et le soumettre par mail sous forme de document Word à l’ABMed. Les éventuelles pièces jointes au format électronique peuvent être soumises sur clé USB.
Demandeur (nom du fabricant)
Personne à contacter, responsable de cette demande
Fonction/poste de la personne à contacter
Coordonnées - adresse postale :
Téléphone :
Fax :
E-mail :
Détails de la réunion
Type de réunion demandée
Présentielle ☐ / Téléconférence ☐
Brève description du dossier prévu (DCI/dosage/forme posologique) et date prévue pour la soumission à l’ABMed en vue d'une EUA
Objectifs spécifiques/résultats attendus de la réunion
Ordre du jour préliminaire proposé, y compris le temps estimé nécessaire pour chaque point à l'ordre du jour (jusqu'à un maximum soixante (60) minutes pour l'ensemble de la réunion) et les intervenants désignés
Liste des questions spécifiques par domaine technique
Liste de toutes les personnes (y compris leurs titres) qui assisteront à la réunion proposée, issues de l'organisation du demandeur et/ou des consultants (jusqu'à un maximum de 05 participants proposés)
1.
2.
3.
4.
5.
Date(s) et heure(s) proposées pour la réunion
Informations supplémentaires jointes :
Oui/Non
Rempli par :
Date :
Signature :