OL-FO-0010 — Ouverture et exploitation d’un établissement de représentation pharmaceutique
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ABMed
AGENCE BÉNINOISE DU MÉDICAMENT
ET DES AUTRES PRODUITS DE SANTÉ
RÉPUBLIQUE DU BÉNIN
Formulaire
OL-FO-0010
Formulaire de Réf : OL-PC-0010
Version : 1
demande d’une autorisation d’ouverture Date d’application : 01 01 2026
et d’exploitation d’un établissement de Page 1 sur 2
représentation pharmaceutique
Formulaire de demande d’une autorisation d’ouverture et d’exploitation d’un
établissement de représentation pharmaceutique
Informations du demandeur
Nom et Prénoms du Demandeur
Adresse :
Email :
Numéro téléphone :
Dénomination de la société :
Adresse de la société :
Identification du pharmacien responsable
Nom et Prénoms du pharmacien responsable
Adresse :
Email :
Numéro téléphone :
Dénomination de la société :
Adresse de la société :
Identification de la société
Région :
Département :
Commune :
Ville :
Quartier :
DOCUMENTS À ANNEXER
☐ un certificat de nationalité du demandeur ;
☐ la carte de visiteur médical du demandeur ;
☐ le curriculum vitae du demandeur ;
☐ un casier judiciaire datant de moins de trois (03) mois du demandeur ;
Diffusion Confidentielle ☐ Interne ☐ Publique ☒
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ABMed
AGENCE BÉNINOISE DU MÉDICAMENT
ET DES AUTRES PRODUITS DE SANTÉ
RÉPUBLIQUE DU BÉNIN
Formulaire
OL-FO-0010
Formulaire de Réf : OL-PC-0010
Version : 1
demande d’une autorisation d’ouverture Date d’application : 01 01 2026
et d’exploitation d’un établissement de Page 2 sur 2
représentation pharmaceutique
☐ une copie de l'acte de désignation du pharmacien responsable ;
☐ une copie du diplôme du pharmacien responsable ;
☐ une copie de l'attestation d'inscription du pharmacien responsable au tableau de l'Ordre
national des pharmaciens du Bénin ;
☐ un casier judiciaire datant de moins de trois (03) mois du pharmacien responsable ;
☐ un paiement électronique d'un montant de cent mille (100 000) FCFA.
Fait à :
Date :
Signature :
Cachet de la société
Diffusion Confidentielle ☐ Interne ☐ Publique ☒
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