Formulaire de demande d’autorisation d’exercer en qualité de pharmacien responsable
Identification du demandeur
Nom et prénom (s) du Pharmacien Responsable :
Adresse :
Email :
Numéro téléphone :
Référence de la décision portant quitus d’exploitation de l’établissement mettre le numéro et la date de délivrance de la décision) :
Informations relatives à l’exploitation de l’établissement
• Nom l’établissement :
• Adresse de l’établissement :
• Région :
Fait à :
Date :
Signature :