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OL-FO-0009 — Ouverture d’une succursale de grossiste répartiteur

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ABMed AGENCE BÉNINOISE DU MÉDICAMENT ET DES AUTRES PRODUITS DE SANTÉ RÉPUBLIQUE DU BÉNIN Formulaire OL-FO-0009 Réf : OL-PC-0003 Formulaire de demande d’ouverture Version : 1 d’une succursale de grossiste Date d’application : 01.01.2026 Page 1 sur 2 répartiteur Formulaire de demande d’ouverture d’une succursale de grossiste répartiteur Identification du demandeur : Dénomination complète de l’établissement : Forme juridique : Numéro du registre de commerce : Adresse du siège social : Adresse de succursales 1 : Adresse de succursales 2 : Adresse de succursales 3 : Prénom et nom du pharmacien délégué : Adresse mail : Numéro de téléphone portable : Numéro d’inscription à l’ordre : Référence de l’acte portant désignation du pharmacien délégué : Fait à : Date : Signature : Cachet de l’établissement : Nature de la modification : ☐ Un site supplémentaire ; ☐ Deux sites supplémentaires ; ☐ Trois sites supplémentaires ; Diffusion Confidentielle ☐ Interne ☐ Publique ☒

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ABMed AGENCE BÉNINOISE DU MÉDICAMENT ET DES AUTRES PRODUITS DE SANTÉ RÉPUBLIQUE DU BÉNIN Formulaire OL-FO-0009 Réf : OL-PC-0003 Formulaire de demande d’ouverture Version : 1 d’une succursale de grossiste Date d’application : 01.01.2026 Page 2 sur 2 répartiteur ☐ Autres (à préciser) …………………………………………………………………………… Fait à : Date : Signature : Cachet de l ’établissement : Diffusion Confidentielle ☐ Interne ☐ Publique ☒

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