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Spanish — AGEMED official text (FORM. 027 application form, its four numbered sections and the signature block)

FORM. 027 — Solicitud para Registro de Dispositivo Médico - Equipo

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Estado Plurinacional de Bolivia Ministerio de Salud FORM. 027 SOLICITUD PARA REGISTRO DE DISPOSITIVO MÉDICO - EQUIPO

I. · Datos Generales:

I.- Datos Generales: Inscripción: Reinscripción: Rectificación: Cambio: Tipo de Trámite Registro Sanitario: Permiso de comercialización: Origen Importado: Nacional:

II. · Datos de la Empresa Solicitante:

II.- Datos de la Empresa Solicitante: Nombre del titular: Razón Social: R.M. N°: Fecha: Profesional Acreditado: N° Mat.: Dirección: Teléfono:

III. · Datos del fabricante:

III.- Datos del fabricante: Nombre del Fabricante: Licencia de: País de Origen: Dirección:

IV. · Datos del Producto:

IV.- Datos del Producto: Nombre comercial: Nombre genérico: Clasificación de acuerdo al riesgo: Código Internacional: El dispositivo incluye Manual de Instalación operaciones y mantenimiento si: no: Indicadores o uso: Presentación: Condiciones de almacenamiento y empaque: Vida útil Método de desecho o disposición final del producto: N°de Registro Sanitario:

Firma Firma Titular de la empresa Profesional acreditado La Paz, de 20 Nota: Detallar en el reverso del presente formulario la formula cuali-cuantitativa (según corresponda)