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REPUBLIQUE DU BURUNDI EUBLIQUE DU Em ES Le Ru : re 5] . ne: pont . D Lé MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE | sr AEREMR ee af AUTORITE BURUNDAISE DE REGULATION de_la Santé PE DES MEDICAMENTS A USAGE HUMAIN ET DES ALIMENTS « ABREMA » Tél : 22249740 E-mail : abrema.bi@outlook.com Version: 002/19/02/2026 FORMULAIRE D’ACTIVATIO ET DE DEMANDE D’ACCES AU MODULE « ABREMA BASE SUR LE WEB » (ABREMA e-SW) POUR LES IMPORTATEURS PRIVES IL. IDENTIFICATION DE L’ENTITE IMPORTATRICE RL 2 | Adresse physique du lieu Province d’implantion Commune Zone Quartier Avenue/Rue N° []Siège [] agence Siège (Si applicable) : 4 | Numéro d’Identification Fiscale « NIF » 5 | Demaine d’activité Ÿ Pharmacie de gros et apparentés C1] Y_ ONG/ Organisation du SNU/Associations C1 Y_ Importateurs occasionnels C2 Y. CAMEBU/MSP/Structure Publique = v_ Autres ( à Préciser) : CT EE fe _ ”* | NB : Annexer les documents suivants : | 1. Certificat de NIF 2. Autorisation d’ouverture Page 1 sur 5

QUE DU GT is PURDD * Autorité Bur Se de Régulation * I. IDENTIFICATION DU PROMOTEUR » des Med fments » usäge a . umaIn es Aliments Os = AÂREMA « SE € de la Sante 2 BEC SP NB : Annexer les documents suivants 1. L'acte d’engagement du promoteur 2. La copie de la CNI du promoteur IL. IDENTIFICATION DU RESPONSABLE TECHNIQUE REP D NB : Annexer les documents suivants 1. L'acte d'engagement du responsable technique 2. La copie de la CNI du responsable technique 3. La copie de preuve d’enregistrement au tableau de l’ordre des pharmaciens du Burundi (si applicable) 7” IV. IDENTIFICATION DU L'UTILISATEUR DU SYSTEME ABREMA e-SW : STATUT DE L’ENTITE IMPORTATRICE DANS L'ANCIEN SYSTEME ASCYUDA Déjà enregistré : CL] | Non encore enregistré : C] Page 2 surs5

1. SI DEJA ENREGISTRE 1 | Nombre de comptes des € al je ©) utilisateurs enregistrés LL ancre Cp md (en chiffres) Moes Maie fnents Ésae 2 | Préciser les noms d'utilisateurs déjà le de \a Sant © enregistrés Choix de l'utilisateur dans le nouveau système ABREMA e-SW 2 fNomaméem Fonction dans la structure EE BE LE puede CS EE A 2. SI NON ENCORE ENREGISTRE : Identification de l’utilisateur dans le système e-SW BE EE EE BE ES structure 5 Due de Ne RE CS NB : Annexer les documents suivants . , 1. La copie de la CNI ou passesport de lutilisateur (si différent du responsable technique) Page 3 sur5

Note | 1. Pour chaque compte utilisateur correspond une seule entité importatrice et vice versa. 2. Si l'importateur souhaite disposer de plus d’un compte utilisateur, pour des raisons de sécurité et de confidentialité, il en fait une demande par écrit tout en remplissant une nouvelle fiche pour l'utilisateur additionnel proposé. | \QUE OU 8 ‘ es" VA: ROZ & Ar C2 ENGAGEMENT K autorité Burunbaise de Régulation À a —— des Médiciments à usage C Héma AUEs Ae «S . . x A. Promoteur ére de ja Santè es Je m'engage à : + Ne pas faciliter l’accès non autorisé ou l’utilisation illégale du système informatisé de V'ABREMA e-SW; «__ Notifier à l'ABREMA de tout changement de l’utilisateur. Nom, prénom, Signature et cachet de l’entité : B. Responsable technique Je m’engage personnellement à : ° Assumer mes responsabilités envers énnesrsrreerss………….…telle que stipulé dans mon acte d'engagement et en conformité avec les clauses de mon contrat de travail ; + Suivre l'éthique et la déontologie professionnelle au cours de l’exercice de mes fonctions ; ° Notifier à l’'ABREMA tout changement de poste qui me désengagerait de mes responsabilités. Nom, prénom et Signature : Page 4 sur 5

QUE DU 8 Re Li RU C. Utilisateur du système e-SW À autorité Burunggfée de Régutation X Temste tu SRimente @ Je m° il L os, ABREMA + Ÿ e m’engage personnellement à : êre de 1a Sante ® Utiliser les identifiants d’accès qui me sont attribués exclusivement dans le cadre de mes fonctions professionnelles ; ° Préserver strictement la confidentialité de mes identifiants (nom d’utilisateur, mot de passe) et ne les communiquer à aucun tiers, y compris à un collègue ; ° Ne pas permettre l’utilisation de mon compte ABREMA e-SW par une autre personne, sous quelque prétexte que ce soit ; ° Informer immédiatement mon institution en cas de perte, d’oubli, de suspicion de compromission ou d’utilisation frauduleuse de mes identifiants ; * _ Assumer l’entière responsabilité des opérations effectuées à partir de mon compte personnel. Nom, prénom et Signature : PARTIE RESERVEE A L’ABREMA Chef de service Inspection des Le Direceteur des Medicaments à usage Etablissements Pharmaceutiques humain (Nom et prénom, et signature) (Nom et prénom, signature) Le Directeur Général de l'ABREMA | (Nom et prénom, cachet et signature) - Page 5 sur5