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REPUBLIQUE DU BURUNDI 6 œS BLIQUE D Ê EP MNT LEUR DRE qui > LTTe | s MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE q MOSS Réguiion % AUTORITE BURUNDAISE DE REGULATION CRC DES MEDICAMENTS A USAGE HUMAIN ET de 43 Santé PAS DES ALIMENTS « ABREMA » Tél : 22249740 E-mail : abrema.bi@outlook.com Version: 001/19/02/2026 FORMULAIRE D’ACTIVATION ET DE DEMANDE D'ACCES AU MODULE « ABREMA BASE SUR LE WEB » (ABREMA e-SW) POUR LES STRUCTURES PUBLIQUES, ONGs ET APPARENTES L IDENTIFICATION DE L’ENTITE/ORGANISATION RL 2 | Adresse physique du lieu Province : d’implantation/Siège Commune : Zone : Quartier : Avenue/Rue : Numéro : 3 | Numéro d’Identification Fiscale « NIF » 4 | Demaine d'activité Y_ CAMEBU/MSP/Structure Publique 1] Ÿ_ ONG/ Organisation du SNU/Associations C1] Ÿ_Importateurs occasionnels C1] Y Autres ( à Préciser) : CT BE NB : Annexer les documents suivants : 1. Copie du certificat de NIF 2. Attestation de partenariat avec le MSP (si applicable) Page 1 sur 4

GBLIQUE D CRT PEL À À ‘y je #0 IL. IDENTIFICATION DU PREMIER RESPONSABLE à Burundé © de Régur À ur ain ges Ë 1 Ulätion DE NB : Annexer la copie de la CNI ou du Passeport du premier resposnable nn. IDENTIFICATION DU L'UTILISATEUR DU COMPTE DANS LE MODULE ABREMA e-SW STATUT DE L’ENTITE IMPORTATRICE DANS L'ANCIEN SYSTEME ASCYUDA Déjà enregistré : LC] Non encore enregistré : C1] 1. SI DEJA ENREGISTRE enregistrés (en chiffres) 2 | Préciser les noms d'utilisateurs déjà | 1. enregistrés 2. 3. 4. 5. Choix de l’utilisateur dans le nouveau système ABREMA e-SW Nom d’utilisateur choisi | 2 [Nom et prénom 3 | Fonction dans la stage | a see BE D RS A Page 2 sur 4

CERTES RD 2. SINON ENCORE ENREGISTRE : * ane Li . Morité Buringy Le à. Identification de l’utilisateur choisi dans le système e-SW DER ES RE 4 | Fonction dans la structure D Ce es NB : Annexer la copie de la CNI ou passesport de l’utilisateur Note 1. Pour chaque compte utilisateur correspond une seule entité/organisation et vice versa. 2. Si l’importateur souhaite disposer de plus d’un compte utilisateur, pour des raisons de sécurité et de confidentialité, il en fait une demande par écrit tout en remplissant une nouvelle fiche pour l’utilisateur additionnel proposé. ENGAGEMENT A. Le premier responsable ou son délegué dument mandaté Je m'engage à : ° Ne pas faciliter l’accès non autorisé ou l’utilisation illégale du système informatisé de PABREMA e-SW, + Notifier à l'ABREMA de tout changement de l’utilisateur du compte affilié à mon organisation. Nom, prénom, Signature et cachet de l'entité : Page 3 sur 4

GLIQUE DU By : e? Le RU B. Utilisateur decompte dans le module ABREMA e-SW € Ag jf > * Autorité Burundfise A Régul Je m'engage personnellement à : des Medtcdnens à a oguleton  % , Mumain éfdes Aliments | Were + ABREMA . aŸ . Utiliser les identifiants d’accès qui me sont attribués exclusivement-di als aa a mes fonctions professionnelles ; ° Préserver strictement la confidentialité de mes identifiants (nom d'utilisateur, mot de passe) et ne les communiquer à aucun tiers, y compris à un collègue ; ° Ne pas permettre l’utilisation de mon compte ABREMA e-SW par une autre personne, sous quelque prétexte que ce soit ; ° Informer immédiatement mon organisation en cas de perte, d’oubli, de suspicion de compromission ou d'utilisation frauduleuse de mes identifiants ; * Assumer l'entière responsabilité des opérations effectuées à partir de mon compte personnel. Nom, prénom et Signature : PARTIE RESERVEE A L’ABREMA Chef de service Inspection des Etablissements Pharmaceutiques Le Direceteur des Medicaments à usage humain (Commentaire, Nom, prénom, et signature) (Nom et prénom, signature) Le Directeur Général de l ABREMA (Nom et prénom, cachet et signature) Page 4 sur 4