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REPUBLIQUE DU CAMEROUN PAIX – TRAVAIL – PATRIE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE SECRETARIAT GENERAL DIRECTION DE LA PHARMACIE, DU MEDICAMENT ET DES LABORATOIRES COMMISSION SPÉCIALISÉE DES VISAS DE PUBLICITÉ REPUBLIC OF CAMEROON PEACE – WORK – FATHERLAND MINISTRY OF PUBLIC HEALTH SECRETARIAT GENERAL DEPARTMENT OF PHARMACY, DRUGS AND LABORATORIES SPECIALIZED COMMISSION FOR ADVERTISING VISAS FORMULAIRE DE DEMANDE DE VISA DE PUBLICITÉ DES ÉTABLISSEMENTS PHARMACEUTIQUES Réf. Article 19 — Loi n°90/035 du 10 août 1990 | GB4P 2026 | DPML/MINSANTE N° d'enregistrement DPML : Date de dépôt : 1 IDENTIFICATION DE L'ÉTABLISSEMENT DEMANDEUR Dénomination ou raison sociale de l'établissement : Adresse complète du siège social : Région : Ville / Localité : Numéro d'agrément/autorisation : Date d'agrément : Numéro de contribuable : Numéro du Registre de Commerce Nom et prénom du Pharmacien Responsable Numéro(s) de téléphone Adresse électronique de l'établissement : Site web de l'établissement (le cas échéant) : MINSANTE / DPML — Commission Spécialisée des Visas de Publicité — Yaoundé, Cameroun | Page 1 / 4

2 CATÉGORIE D'ÉTABLISSEMENT ET CALCUL DES DROITS APPLICABLES Cochez la ou les catégorie(s) applicable(s). Pour les entités multi-activités, les droits sont cumulatifs. Catégorie d'établissement Nature de l'activité A — Établissements de dispensation et de vente au détail □ Officine de pharmacie Dispensation de médicaments au public B — Établissements de promotion pharmaceutique □ Agence de promotion pharmaceutique Promotion et information médicale et scientifique C — Établissements de distribution en gros □ Distribution en gros - produits pharmaceutiques Grossiste-répartiteur en médicaments □ Distribution - dispositifs médicaux Distribution en gros de dispositifs médicaux D — Établissements industriels de fabrication □ Industrie pharmaceutique - médicaments Fabrication de médicaments à usage humain □ Industrie pharmaceutique - dispositifs médicaux Fabrication de dispositifs médicaux □ Industrie pharmaceutique - cosmétiques Fabrication de produits cosmétiques □ Unité de production de MTA Production de Médicaments Traditionnels Améliorés 3 TYPES DE PUBLICITÉ ENVISAGÉS Cochez les supports de publicité institutionnelle que l'établissement entend utiliser. Cette liste est indicative. Tout support non listé doit être décrit en section 5. Support de publicité institutionnelle (liste indicative) □ Enseigne lumineuse et signalétique extérieure de l'établissement □ Site web □ Plateformes digitales □ Flyers, brochures et supports imprimés de présentation de l'établissement □ Affichage urbain à caractère signalétique □ Annuaires professionnels et plateformes de géolocalisation □ Passage en médias — radio, télévision, presse — pour information de localisation et de services □ Newsletters et courriels à destination des professionnels □ Plaquettes et catalogues de services institutionnels (sans mention de produits) □ Rapport annuel institutionnel □ Stands, roll-up, kakémonos et espaces d'exposition institutionnels lors de congrès, symposiums, salons et foires □ Publicité institutionnelle en médias spécialisés (presse professionnelle, supports médicaux) □ Autre support — à préciser en section 4 MINSANTE / DPML — Commission Spécialisée des Visas de Publicité — Yaoundé, Cameroun | Page 2 / 4

4 DESCRIPTION DE LA CAMPAGNE DE PUBLICITÉ INSTITUTIONNELLE Objet de la publicité: Date de début envisagée : Date de fin envisagée : Zone de diffusion Description détaillée du contenu envisagé (messages, visuels, supports) : Autres supports non listés en section 3 — description : 5 PHARMACIEN RESPONSABLE (PR) Nom et prénom du Pharmacien Responsable : Adresse professionnelle du Pharmacien Responsable : Téléphone : Adresse électronique : Engagement du Pharmacien Responsable : Je soussigné(e), Pharmacien Responsable de l'établissement susmentionné, atteste que le contenu de la présente demande est exact et que la publicité institutionnelle envisagée est strictement conforme aux dispositions de la Loi n°90/035 du 10 août 1990 et du GB4P 2026, et ne comporte aucune promotion de produit pharmaceutique spécifique. Fait à : Le : Signature et cachet du Pharmacien Responsable : 6 PIÈCES JOINTES OBLIGATOIRES Tout dossier incomplet est irrecevable et retourné au demandeur sans instruction. N° ✓ Pièce requise 1 □ Demande timbrée adressée au Ministre de la Santé Publique, via le Directeur DPML, signée par le représentant légal 2 □ Copie de l'agrément en cours de validité (pour chaque activité déclarée en section 2) MINSANTE / DPML — Commission Spécialisée des Visas de Publicité — Yaoundé, Cameroun | Page 3 / 4

N° ✓ Pièce requise 3 □ Copie de l'attestation d'inscription à l'ONPC du Pharmacien Responsable 4 □ Reçu original de paiement des droits de dossier 5 □ Maquettes, projets de supports ou descriptif détaillé de la campagne institutionnelle envisagée 6 □ Engagement écrit de non-promotion de produit pharmaceutique spécifique, signé par le Pharmacien Responsable 7 □ Extrait du registre de commerce ou tout document justifiant de l'existence légale de l'établissement 7 ENGAGEMENT DU DEMANDEUR Je soussigné(e), Pharmacien Responsable de l'établissement susmentionné, déclare sur l'honneur que les informations contenues dans le présent formulaire sont exactes et complètes. Je m'engage à ce que la publicité institutionnelle faisant l'objet de la présente demande soit strictement limitée à la communication sur l'identité, l'existence et les services de l'établissement, conformément aux dispositions de la Loi n°90/035 du 10 août 1990 et du Guide de Bonnes Pratiques de la Promotion des Produits Pharmaceutiques (GB4P 2026). Je reconnais que tout contenu promotionnel visant un produit pharmaceutique spécifique introduit dans la campagne visée par le présent formulaire constitue une infraction passible des sanctions prévues par la réglementation en vigueur et entraîne la requalification en publicité produit soumise à visa distinct. Fait à : Le : Nom et qualité du signataire : 8 CADRE RÉSERVÉ À LA DPML — DECISION DE LA COMMISSION □ ACCORDÉ □ REFUSÉ □ COMPLÉMENTS REQUIS Numéro de visa : Motif : voir notification jointe Pièces manquantes : voir courrier joint Valable jusqu'au : MINSANTE / DPML — Commission Spécialisée des Visas de Publicité — Yaoundé, Cameroun | Page 4 / 4