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SUPERINTENDENCIA DE REGULACIÓN SANITARIA GOBIERNO DE EL SALVADOR Formulario para Solicitud de Devolución de Pagos Erróneos o Trámites Desistidos Macroproceso Atención y Educación Integral al Ciudadano y al Regulado Proceso Atención al Regulado y al Ciudadano Subproceso Gestión de Cobros y Devoluciones Unidad de Gestión de Cobros y Devoluciones Superintendencia de Regulación Sanitaria Presente. 1. Datos del formulario Fecha de presentación de la solicitud Número/s de solicitud/es de trámite asociado/s al mandamiento (si aplica): Número de registro sanitario o de inscripción relacionado al mandamiento de ingreso (si aplica): 2. Seleccione el trámite correspondiente ☐ Devolución de Pagos Erróneos ☐ Trámite desistido 3. Datos del solicitante Nombre completo del solicitante: Calidad en la que actúa respecto a registro sanitario, inscripción de producto o establecimiento relacionado en esta solicitud como: Si la persona solicitante no está registrada en las bases de datos de la institución, y no realizó el pago, deberá seleccionar la opción “Otro” y presentar la autorización para solicitar devolución o un documento equivalente. ☐ Titular ☐ Profesional Responsable ☐ Apoderado Responsable ☐ Apoderado Legal ☐ Representante Legal ☐ Regente del establecimiento ☐ Persona que erogó los fondos desde su cuenta bancaria ☐ Otro: _______________________ Número de DUI homologado del solicitante: Correo para recibir notificaciones: Número de teléfono para recibir notificaciones: 4. Datos generales del pago Nombre de la persona natural o jurídica que erogó el dinero (según documento de identidad): Adjuntar documento comprobante de pago de cada mandamiento Número de DUI homologado de la persona natural o NIT de la persona jurídica nacional quién erogó el dinero: Si no cuenta con registro en sistema, adjuntar copia de DUI en solicitud Versión No. 03 06.01.03.HER.20240912.01 Página 1 de 3

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SUPERINTENDENCIA DE REGULACIÓN SANITARIA GOBIERNO DE EL SALVADOR Formulario para Solicitud de Devolución de Pagos Erróneos o Trámites Desistidos Macroproceso Atención y Educación Integral al Ciudadano y al Regulado Proceso Atención al Regulado y al Ciudadano Subproceso Gestión de Cobros y Devoluciones Número de mandamiento de ingreso relacionado al pago que solicita devolución: Puede incluir varios números de mandamientos Monto por el cual solicita la devolución: 5. Motivos de pago erróneo (Puede seleccionar más de uno) Omitir si la solicitud es por trámite desistido ☐ Mandamiento emitido por tarifa errónea. ☐ Selección errónea del producto o registro. ☐ Creación incorrecta de la solicitud de trámite. ☐ El servicio solicitado no corresponde o ya no es requerido. ☐ El mandamiento no será utilizado en un servicio. ☐ Pago realizado más de una vez al mismo mandamiento de ingreso. ☐ El servicio o trámite ya ha sido solicitado anteriormente. ☐ Servicio exento de pago. ☐ Pago de renovación anual que no corresponde. ☐ Otro: ________________________________ 6. Datos generales para la devolución de fondos (en caso sea favorable la solicitud) Forma de devolución ☐ Cheque ☐ Transferencia Bancaria 6.1 Datos a completar en caso haya seleccionado la forma de devolución por transferencia bancaria Nombre del titular de la cuenta Número de cuenta asociada a la persona que erogó los fondos Nombre de Institución Financiera o Banco Comercial Tipo de cuenta ☐ Cuenta de ahorro ☐ Cuenta corriente 7. Persona comisionada para retirar documentación o el cheque (Completar en caso el cheque o documentación no sea retirado por la persona solicitante) Nombre completo de la persona comisionada: Número de DUI homologado de la persona: 8. Declaración jurada Versión No. 03 06.01.03.HER.20240912.01 Página 2 de 3

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SUPERINTENDENCIA DE REGULACIÓN SANITARIA GOBIERNO DE EL SALVADOR Formulario para Solicitud de Devolución de Pagos Erróneos o Trámites Desistidos Macroproceso Atención y Educación Integral al Ciudadano y al Regulado Proceso Atención al Regulado y al Ciudadano Subproceso Gestión de Cobros y Devoluciones Yo, por este medio, declaro bajo juramento que, a la fecha de <<presentación o suscripción>> de la presente solicitud, toda la información proporcionada es verdadera y fidedigna. Asimismo, manifiesto que me someto a cualquier tipo de investigación, requerimiento o procedimiento que la Superintendencia de Regulación Sanitaria estime pertinente, con el objeto de comprobar o verificar lo aquí declarado, así como a las demás consecuencias jurídicas que pudieran derivarse de ello. ________________________________________ Firma del solicitante 9. Para uso notarial Nota: Este apartado deberá completarse para legalizar la firma de la persona que no presente el formulario. DOY FE que la (s) firma (s) que calza (n) en el anterior escrito que se lee (n) <<ilegible>> es (son) AUTÉNTICA (s) por haber sido puesta (s) de su puño y letra ante mi presencia por la/el (las/los) señor/a (as/es) <<nombre del titular, profesional o apoderado responsable, representante o apoderado legal, regente o persona que erogó los fondos>>, de <<edad en letras>> años de edad, del domicilio <<domicilio>>, <<profesión>>, de nacionalidad(es) <<país>>, persona(s) a quien(es) <<a quien conozco o a quien hoy conozco e identifico>> por medio de su(s) <<tipo de documento>> número(s) <<número de documento>> (respectivamente). Santa Tecla, La Libertad Sur, La Libertad, a los <<días>> del <<mes>> del año <<año>>. Firma y sello de notario Versión No. 03 06.01.03.HER.20240912.01 Página 3 de 3

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