Readable HTML

Spanish — original text

DDM-F-006 — Solicitud de modificación de registro sanitario de dispositivos médicos

Currentness under review. Whether this instrument remains applicable is under review. Consult the later instruments and source context below before relying on it.

Link directly to a passage with its anchor — for example #office-render-page-1 — to open it highlighted. This reference version is generated from the authority’s publication and does not replace it. Language: Spanish.

H ARSA Gobierno de la República SOLICITUD DE MODIFICACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO PARA DISPOSITIVOS MÉDICOS Versión: 01 Código: DDM-F-006 Página 1 de 4 SE SOLICITA MODIFICACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO PARA DISPOSITIVOS MÉDICOS, SE ACOMPAÑAN DOCUMENTOS. No. de expediente: ___________________ Agencia de Regulación Sanitaria (ARSA). Yo ___________________________________________, mayor de edad con nacionalidad ______________________ y con ☐ Documento Nacional de Identificación (DNI) / ☐ número de pasaporte (extranjeros) __________________, teléfono _______________ y correo electrónico ______________________________; actuando en mi condición de ☐ Representante legal / ☐ Apoderado legal / ☐ otro/a (especifique) __________________ de la Sociedad Mercantil ___________________________________________________ con Registro Tributario Nacional (RTN) No. _______________________ comparezco a solicitar el trámite de modificación del registro sanitario para dispositivos médicos; en un plazo de resolución ☐ 5 días hábiles ☐ 10 días hábiles ☐ 20 días hábiles ☐ 30 días hábiles ☐ 60 días hábiles para el producto ____________________________________, en atención a las consideraciones siguientes: Datos del Titular del Producto: Nombre completo del titular del producto: Dirección exacta y país del titular del producto: Teléfono: Correo electrónico: Sitio web: Origen de Fabricación Nombre del fabricante: País(es) de origen: Dirección exacta:

Rendered from the linked Office original — page 1; retained table layout and symbols. This is a render, not an official PDF page.
Rendered from the linked Office original — page 1; retained table layout and symbols. This is a render, not an official PDF page.

Official source for this passage

H ARSA Gobierno de la República SOLICITUD DE MODIFICACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO PARA DISPOSITIVOS MÉDICOS Versión: 01 Código: DDM-F-006 Página 2 de 4 Teléfono: Correo electrónico: Sitio web: Datos del Distribuidor(es): Nombre de la(s) empresa(s) distribuidora(s): Dirección exacta del distribuidor: Teléfono: Correo electrónico: No. de Licencia Sanitaria: Nombre del representante legal del distribuidor: Datos del Producto: Nombre del producto (nombre idéntico que aparece en la etiqueta): Presentación comercial: Código de referencia, modelo o serie: Código Internacional GMDN ó UMDNS: Expediente de Clasificación por Riesgo: Número de Registro Sanitario: Vigencia de Registro Sanitario: Por lo antes expuesto, firmo la presente en la ciudad de_________________________ _________________________________________________________________ a los ______ días del mes de ________________ del año ________. _______________________________ Firma del Solicitante

Rendered from the linked Office original — page 2; retained table layout and symbols. This is a render, not an official PDF page.
Rendered from the linked Office original — page 2; retained table layout and symbols. This is a render, not an official PDF page.

Official source for this passage