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DDM-F-004 — Solicitud de nuevo registro sanitario de dispositivos médicos

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ARSA AGENCIA DE REGULACIÓN SANITARIA SOLICITUD DE NUEVO REGISTRO SANITARIO PARA DISPOSITIVOS MÉDICOS Versión: 01 Código: DDM-F-004 Página 1 de 4 SE SOLICITA NUEVO REGISTRO SANITARIO PARA DISPOSITIVOS MÉDICOS, SE ACOMPAÑAN DOCUMENTOS. Agencia de Regulación Sanitaria (ARSA). Yo ___________________________________________, mayor de edad con nacionalidad ______________________ y con ☐ Documento Nacional de Identificación (DNI) / ☐ número de pasaporte (extranjeros) __________________, teléfono _______________ y correo electrónico ______________________________; actuando en mi condición de ☐ Representante legal / ☐ Apoderado legal / ☐ otro/a (especifique) __________________ de la Sociedad Mercantil ___________________________________________________ con Registro Tributario Nacional (RTN) No. _______________________ comparezco a solicitar el trámite de nuevo registro sanitario para dispositivos médicos; en un plazo de resolución ☐ 5 días hábiles ☐ 10 días hábiles ☐ 20 días hábiles ☐ 30 días hábiles ☐ 60 días hábiles para el producto ____________________________________, en atención a las consideraciones siguientes: Datos del Titular del Producto: Nombre completo del titular del producto: Dirección exacta y país del titular del producto: Teléfono: Correo Electrónico: Sitio web: Origen de Fabricación: Nombre del Fabricante: País(es) de origen: Dirección exacta: Teléfono:

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ARSA AGENCIA DE REGULACIÓN SANITARIA SOLICITUD DE NUEVO REGISTRO SANITARIO PARA DISPOSITIVOS MÉDICOS Versión: 01 Código: DDM-F-004 Página 2 de 4 Correo Electrónico: Sitio web: Datos del Distribuidor(es): Nombre de la(s) empresa(s) distribuidora(s): Dirección exacta del distribuidor: Teléfono: Correo Electrónico: No. de Licencia Sanitaria: Nombre del representante legal del distribuidor: Datos del Producto: Nombre del Producto (Nombre idéntico que aparece en la etiqueta): Presentación Comercial: Código de referencia, modelo o serie: Código Internacional GMDN ó UMDNS: Expediente de Clasificación por Riesgo: Por lo antes expuesto, firmo la presente en la ciudad de_________________________ _________________________________________________________________ a los ______ días del mes de ________________ del año 202____. _______________________________ Firma del Solicitante

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