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様式第六十三の三十二（第百十四条の八十一関係） 医 療 機 器 外国製造 製造販売承認承継届書 体外診断用医薬品 名 称 類 別 承 認 番 号 承認年月日 承 継 品 目 一般的名称 販 売 名 承 継 理 由 承 継 日 被 承 継 者 備 考 医 療 機 器 上記により、外国製造 体外診断用医薬品 の製造販売の承認の承継の届出をします。 年 月 日 邦文 住 所 外国文 （ ） 法人にあつては、主 たる事務所の所在地 邦文 氏 名 外国文 （ ） 法人にあつては、名 称及び代表者の氏名 選任外国製造医療機器等製造販売業者 （ ） 法人にあつては、主 住所 たる事務所の所在地 （ ） 法人にあつては、名 氏名 称及び代表者の氏名 厚生労働大臣 殿 （注意） １ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4とする。 ２ この届書は、正副２通提出すること。 ３ 字は、墨、インク等を用い、邦文にあっては、楷書ではつきりと書くこと。 ４ 承継品目欄には、次により記載すること。 (1) 類別は、令別表第一による類別により記載し、体外診断用医薬品にあっては、「なし」と記載するこ と。 (2) 品目が2以上であるときは、承認年月日順に記載すること。 ５ 承継日欄には、相続の場合にあつては相続日を、その他の場合にあつては承継予定日を記載すること。 ６ 被承継者欄には、被承継者の氏名（法人にあつては、名称及び代表者の氏名）及び住所（法人にあつて は、主たる事務所の所在地）を記載すること。
