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様式第六十三の二十三（一） （第百十四条の八十一関係） 収入 印紙 外国製造医療機器製造販売承認事項一部変更承認申請書 承 認 番 号 承 認 年 月 日 類 別 名 一 般 的 名 称 称 販 売 名 使 用 目 的 又 は 効 果 形 状 、 構 造 及 び 原 理 原 材 料 性能及び安全性に関する規格 使 用 方 法 保 管 方 法 及 び 有 効 期 間 製 造 方 法 名 称 登 録 番 号 製造販売する品目の製造所 備 考 上記により、外国製造医療機器の製造販売の承認事項の一部変更の承認を申請します。 年 月 日 邦文 住 所 外国文 （ ） 法人にあつては、主 たる事務所の所在地 邦文 氏 名 外国文 （ ） 法人にあつては、名 称及び代表者の氏名 選任外国製造医療機器等製造販売業者 （ ） 法人にあつては、主 住所 たる事務所の所在地 （ ） 法人にあつては、名 氏名 称及び代表者の氏名 厚生労働大臣 殿 （注意） １ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とすること。 ２ この申請書は、正本 1 通及び副本 2 通提出すること。 ３ 字は、墨、インク等を用い、邦文にあつては、楷書ではつきりと書くこと。 ４ 収入印紙は、申請書の正本にのみ貼り、消印をしないこと。 ５ 変更のない事項については「変更なし」と記載すること。