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様式第六十三の十（二）（第百十四条の二十六関係） 体外診断用医薬品製造販売承認事項軽微変更届書 承 認 番 号 承認年月日 名 一 般 的 名 称 称 販 売 名 事 項 変 更 前 変 更 後 変 更 内 容 変 更 年 月 日 変 更 理 由 備 考 上記により、体外診断用医薬品の製造販売の承認事項の軽微な変更の届出をします。 年 月 日 法人にあつては、主 住 所 たる事務所の所在地 法人にあつては、名 氏 名 称及び代表者の氏名 独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長 殿 （注意） １ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とすること。 ２ この届書は、正副 2 通提出すること。 ３ 字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。