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様式第六十三の九（二） （第百十四条の二十四関係） 収入 体外診断用医薬品製造販売承認事項一部変更承認申請書 印紙 承 認 番 号 承 認 年 月 日 名 一 般 的 名 称 称 販 売 名 使 用 目 的 形 状 、 構 造 及 び 原 理 反 応 系 に 関 与 す る 成 分 品 目 仕 様 使 用 方 法 製 造 方 法 保 管 方 法 及 び 有 効 期 間 名 称 登 録 番 号 製造販売する品目の製造所 備 考 上記により、体外診断用医薬品の製造販売の承認事項の一部変更の承認を申請します。 年 月 日 法人にあつては、主 住 所 たる事務所の所在地 法人にあつては、名 氏 名 称及び代表者の氏名 厚生労働大臣 殿 （注意） １ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とすること。 ２ この申請書は、正本 1 通及び副本 2 通提出すること。 ３ 字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。 ４ 収入印紙は、正本にのみ貼り、消印をしないこと。 ５ 変更のない事項については、 「変更なし」と記載すること。