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様式第四十(第七十条、第百十四条の四十七関係) 医 薬 品 体外診断用医薬品 医 薬 部 外 品 製造販売届出事項変更届書 化 粧 品 医 療 機 器 製造販売業の許可の種類 製造販売業の許可番号及び年月日 主たる機能を有する事務所の名称 主たる機能を有する事務所の所在地 事 項 変 更 前 変 更 後 変 内 更 容 変 更 年 月 日 備 考 医 薬 品 体外診断用医薬品 上記により、 医 薬 部 外 品 の製造販売の届出事項の変更の届出をします。 化 粧 品 医 療 機 器 年 月 日 法人にあつては、主 住 所 たる事務所の所在地 法人にあつては、名 氏 名 称及び代表者の氏名 独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長 殿 都道府県知事 保健所設置市市長 特別区区長 (注意) 1 用紙の大きさは、日本工業規格A4 とすること。 2 この届書は、正副 2 通提出すること。 3 字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。