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様式第六十三の十（一）（第百十四条の二十六関係） 医療機器製造販売承認事項軽微変更届書 承 認 番 号 承認年月日 類 別 名 一 般 的 名 称 称 販 売 名 事 項 変 更 前 変 更 後 変 更 内 容 変 更 年 月 日 変 更 理 由 備 考 上記により、医療機器の製造販売の承認事項の軽微な変更の届出をします。 年 月 日 法人にあつては、主 住 所 たる事務所の所在地 法人にあつては、名 氏 名 称及び代表者の氏名 独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長 殿 （注意） １ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ4 とすること。 ２ この届書は、正副 2 通提出すること。 ３ 字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。 ４ 類別欄には、令別表第一による類別を記載すること。