Medical-device registration application — Annex 1 (Russian) — Заявление о проведении регистрации медицинского изделия
Currentness under review. Whether this instrument remains applicable is under review. Consult the later instruments and source context below before relying on it.
Link directly to a passage with its anchor — for example #office-render-page-1 — to open it highlighted. This reference version is generated from the authority’s publication and does not replace it. Language: Russian.
Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Кыргызской Республики
от «30» Сентября 2024 г. №299
Директору Департамента
лекарственных средств
и медицинских изделий при
Министерстве здравоохранения
Кыргызской Республики
__________________________
Фамилия, инициалы
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении регистрации медицинского изделия
(полное и сокращенное (при наличии), в том числе фирменное, наименования организации, от имени
которой производится регистрация (производитель (уполномоченный представитель производителя),
организационно-правовая форма юридического лица)
Настоящим просим провести регистрацию медицинского изделия в
Кыргызской Республике.
1. Наименование медицинского изделия
2. Назначение медицинского изделия
3. Область применения медицинского изделия
4. Класс потенциального риска применения
медицинского изделия
5. Код вида медицинского изделия (согласно GMDN)
(при наличии)
6. В составе медицинского изделия имеется o Да
лекарственное средство (выделить нужное)
o Нет
7. Комплектация медицинского изделия
№ Наименование Модель Производитель Страна
1) Основной блок
(при наличии)
2) Комплектующие
(при наличии)
3) Расходные
материалы
1
Rendered from the linked Office original — page 1; retained table layout and symbols. This is a render, not an official PDF page.
(при наличии)
4) Принадлежности
(при наличии)
8. Срок хранения / гарантийный
срок эксплуатации
9. Условия хранения
10. Регистрация в стране-производителе и других странах
1. Наименование № регистрационного Дата выдачи Срок действия
страны удостоверения
(при наличии)
2.
11. Производство o полностью на данном производстве
o частично на данном производстве
o полностью на другом производстве
12. Сведения о производителе
№ Наименов номер, дата юридич фактич номера Ф. И. О. и Ф. И. О. и
ание, и срок еский еский телефона должность должность
страна действия адрес адрес и факса, руководителя контактного
разреши- адрес лица
тельного электрон
документа ной
почты
13. Сведения об уполномоченном представителе
№ Наименов номер, дата и юридически фактичес номера Ф. И. О. и
ание, срок действия й адрес кий телефона и должность
страна разрешительного адрес факса, адрес руководител
документа (при электронной я
наличии) почты
Гарантирую достоверность и идентичность информации, содержащейся в
регистрационном досье и заявлении.
Дата подачи заявления
Ф. И. О и должность руководителя
производителя (уполномоченного
представителя)
Подпись, печать производителя
(уполномоченного представителя)
2
Rendered from the linked Office original — page 2; retained table layout and symbols. This is a render, not an official PDF page.
