Readable HTML

Russian — complete original Word text; page images are derived LibreOffice renderings — reviewed original Office text

Undated MD monitoring form — printed Appendix4 — Historical medical-device safety notification form — printed Appendix4

Currentness under review. Whether this instrument remains applicable is under review. Consult the later instruments and source context below before relying on it.

Link directly to a passage with its anchor — for example #office-render-page-1 — to open it highlighted. This reference version is generated from the authority’s publication and does not replace it. Language: Russian.

Приложение 4 ФОРМА уведомления по безопасности медицинского изделия УВЕДОМЛЕНИЕ ПО БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ИЗДЕЛИЯ №_____ Дата: ____________ Вид корректирующего действия: □ Приостановление использования медицинского изделия □ Замена медицинского изделия производителем или его уполномоченным представителем □ Возврат медицинского изделия производителю или его уполномоченному представителю □ Модернизация медицинского изделия на месте □ Уничтожение медицинского изделия □ Изменение инструкций по применению или руководства по эксплуатации медицинского изделия □ Обновление программного обеспечения □ Другое Наименование медицинского изделия: Вариант исполнения/модель/серийный номер/каталожный номер (по применимости): Номер регистрационного удостоверения: Описание проблемы: Описание действий, которые должен выполнить пользователь медицинского изделия: Указание о необходимости передачи уведомления лицам, которые должны быть информированы о проблеме и (или) должны выполнять корректирующие действия: Указание о необходимости представления производителю (уполномоченному представителю производителя) сведений о медицинских изделиях, направленных в другие организации, и передачи этим организациям уведомления (при наличиии): Контактная информация

Rendered from the linked Office original — page 1; retained table layout and symbols. This is a render, not an official PDF page.
Rendered from the linked Office original — page 1; retained table layout and symbols. This is a render, not an official PDF page.

Official source for this passage

Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, направившего уведомление1,2,3 Адрес1,2,3 Индекс1,2,3 Город1,2,3 Телефон1,2,3 Факс (при наличии)1,2,3 E-mail1,2,3 Страна1,2,3 Подтверждаю, что соответствующий уполномоченный орган проинформирован о данной проблеме и о настоящем уведомлении по безопасности медицинского изделия. ____________ _______________ _________________ (должность) (подпись) (инициалы,фамилия) М.П. «____» __________20 __г. ______________

Rendered from the linked Office original — page 2; retained table layout and symbols. This is a render, not an official PDF page.
Rendered from the linked Office original — page 2; retained table layout and symbols. This is a render, not an official PDF page.

Official source for this passage