Приложение 3 Форма извещения о неблагоприятном событии (инциденте), связанном с применением медицинского изделия 1. а) наименование лица (субъекта обращения медицинских изделий), направляющего извещение б) адрес в) контактный телефон, факс 2. а) наименование медицинского изделия б) модель в) серийный номер г) номер партии или серии д) номер регистрационного удостоверения 3. а) наименование производителя б) адрес (при наличии информации) 4. а) наименование поставщика (при наличии информации) б) контакты (адрес, телефон) 5. Дата производства медицинского изделия (день/месяц/год) 6. Дата окончания срока годности (день/месяц/год) (при наличии информации) 7. Дата окончания гарантийного срока и срока эксплуатации, установленного производителем (день/месяц/год) (при наличии информации) 8. Дата выявления серьезных и (или) непредвиденных побочных реакций, побочных явлений, недостатков, неисправностей или несоответствий (день/месяц/год) 9. Категория неблагоприятного события (инцидента), связанного с применением медицинского изделия (выбрать нужное): □ серьезная и (или) непредвиденная побочная реакция, не указанная в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия
