ANEA — Individual monitoring service application form — FORMULÁRIO DE APLICAÇÃO PARA MONITORIA INDIVIDUAL
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AGÊNCIA NACIONAL DE ENERGIA ATÓMICA
ANEA
MOÇAMBIQUE
AUTORIDADE REGULADORA
AGÊNCIA NACIONAL DE ENERGIA ATÓMICA
SERVIÇOS DE FISCALIZAÇÃO
DEPARTAMENTO TÉCNICO
LABORATÓRIO DE DOSIMETRIA
FORMULÁRIO DE APLICAÇÃO PARA MONITORIA INDIVIDUAL
INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO
1. Preencha todos os campos indicados;
2. Este formulário deve ser preenchido pelo responsável da protecção radiológica da empresa;
3. Todas as páginas deste Formulário devem ser ASSINADAS pelo Representante Legal da empresa.
1. PRÁTICA/ÁREA DE ACTUAÇÃO (assinale com X no local correspondente a prática)
PRÁTICAS INDUSTRIAIS PRÁTICAS MÉDICAS OUTRAS PRÁTICAS
ÁREA DE ACTUAÇÃO
☐ Medidores Nucleares ☐ Radioterapia ☐ Mineração de NORM*
☐ Radiografia industrial ☐ Medicina Nuclear
☐ Perfilagem de Poços (Geofísica) ☐ Radiologia Diagnóstica
☐ Fluorescência de Raios X
☐ Difracção de Raios X
☐ Aceleradores Industriais
☐ Traçadores Radioactivos
☐ Scanners de Bagagens/Contentores
*NORM- Mineriais Radioactivos de Ocorrência Natural
2. TIPO DE RADIAÇÃO ENVOLVIDA
Raios-Gama Raios-X
Neutrões Partículas Alfa
Partículas Beta
3. INFORMAÇÃO ADMINISTRATIVA
Nome da Instituição
Endereço da Instituição
Província/Cidade/Distrito
NUIT
Telefone
Email
Agência Nacional de Energia Atómica (ANEA), Praça 25 de Junho, 2˚ Andar Direito, Tel - 873385000, Maputo – Moçambique
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Representante Legal da Instituição Telefone Email
OPR/RESPONSÁVEL Telefone Email Certificação ANEA
OPR: Oficial de Proteção Radiológica. Caso não seja funcionário da Instituição deve anexar uma cópia do contrato de trabalho ou instrumento
similar de valor legal.
Substituto do OPR Telefone Email Certificação ANEA
Caso não possua certificação ANEA, preencha com: NÃO POSSUI.
4. FINALIDADE DA PRÁTICA
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. REGISTO DE TRABALHADORES OCUPACIONALMENTE EXPOSTOS
Lista de TOE´s
Nome Função Email Endereço Contacto
Agência Nacional de Energia Atómica (ANEA), Praça 25 de Junho, 2˚ Andar Direito, Tel - 873385000, Maputo – Moçambique
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6. Fontes de Radiação
# Categoria Energia kV Máximo mA Máximo Tipo de Mineral Radioactivo
1
2
3
4
7. CARACTERIZAÇÃO DE USO DO DOSÍMETRO (Descreva o local de uso e armazenamento
exclusivo de dosímetro)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. PERDA, DANIFICAÇÃO
____________________________________________________________________
Em caso de perda ou danificação do dosímetro, o operador tem o dever de fazer a sua reposição ao
abrigo do contrato.
9. CONTACTO EM CASO DE EMERGÊNCIA
Nome:____________________________________Telefone:____________________________
Eu________________________________________________, certifico que toda informação
facultada a ANEA é fidedigna e correcta.
Local e data: ____________________,______/_______/20___
O Representante Legal
______________________________________
Agência Nacional de Energia Atómica (ANEA), Praça 25 de Junho, 2˚ Andar Direito, Tel - 873385000, Maputo – Moçambique
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DOCUMENTOS A SEREM ANEXADOS
1. Requerimento dirigido ao Exmo Senhor Director Geral da Agência Nacional de Energia Atómica
(ANEA);
2. Lista dos trabalhadores ocupacionalmente expostos;
3. Curriculum Vitae (resumo de trabalho com radiação) dos trabalhadores ocupacionalmente
expostos;
4. Cópia de documento de identificação dos trabalhadores ocupacionalmente expostos.
NOTAS
Esse serviço será fornecido após o atendimento dos seguintes requisitos:
i. Assinatura do contrato de adesão ao serviço;
ii. Pagamento da taxa do serviço;
iii. Declaração de uso e armzenamento de dosímetros adequados;
iv. Declaração de compromisso sobre o uso de dosímetros em 30 dias e devolvidos ao laboratório de
dosimetria para a emissão do relatório;
v. A frequência de uso e de troca de dosímetro é de 30 dias.
vi. Toda a documentação submetida à ANEA deve estar em língua portuguesa;
vii. Na falta de um dos documentos acima descritos, a ANEA não poderá fornecer o serviço de monitoria individual.
Agência Nacional de Energia Atómica (ANEA), Praça 25 de Junho, 2˚ Andar Direito, Tel - 873385000, Maputo – Moçambique
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