UNIDA! NICARAGUA TRIUNFA! Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional El Pueblo, Presidente! 2025 46 19 Siempre +Allá! AVANZANDO EN LA REVOLUCIÓN! AUTORIDAD NACIONAL DE REGUALCION SANITARIA (ANRS) SECCION DE ASESORIA JURIDICA (SAJ) FORMATO OFICIAL DE SOLICITUD DE AUTORIZACION DE CONTRATO DE MAQUILA o MANUFACTURA, FABRICACION POR TERCEROS, Y ACUERDOS DE CALIDAD 1.Fecha de Inscripción: Seleccione una fecha 2. Número de Tramite: (uso interno ANRS) 3.Inscripcion. Marque con una x el tipo de Contrato a presentar: ☐ Acuerdo de Calidad. ☐Contrato de Fabricación o Maquila. ☐Contrato a Terceros 4.Aplicable en: ☐Dirección de Farmacia. ☐Dirección de Alimento y Bebida. ☐Dirección de Dispositivos Médicos. 5. Tipo de producto. (Marque con una X): ☐ Dispositivos Médicos. ☐ Medicamentos de Uso Humano Biológico y Biosimilares. ☐ Medicamentos de Uso Humano Vacunas. ☐ Medicamentos para uso Humano de Síntesis Química. ☐ Productos Cosméticos. ☐ Productos Naturales Medicinales para Uso Humano. ☐ Alimento y Bebida. ☐ Productos Suplementos Nutricionales. Detalle de productos (En caso de que el contrato o Acuerdo lo especifique): Detallar aquí. 6. Datos del contratante: Nombre o Razón Social del Contratante:Detallar aquí. Domicilio: Detallar aquí. País: Seleccione un país N° de Licencia Sanitaria Nota 1: Detallar aquí. 7. Datos del contratado Nombre o Razón Social del Contratado: Detallar aquí. Domicilio: Detallar aquí. País: Seleccione un país N° de Licencia Sanitaria Nota 1: Detallar aquí. Observaciones: (Detallar cualquier observación relevante al Tramite): Declaro que la información anteriormente descrita es cierta y verdadera, por lo que autorizo a la Autoridad Nacional de Regulación Sanitaria (ANRS) para comprobar la veracidad de esta en su totalidad, aplicándose las sanciones correspondientes establecidas en marco regulatorio vigente, en caso de que la información declarada no sea verídica Nota 1: Para el caso de fabricantes nacionales. Número de Folio del documento: Nombre/Firma/Sello /Profesional Nombre/Firma/Sello /ANRS +Allá! AVANZANDO EN EN LUZ, VIDA Y VERDAD EN FUERZA INSOBORNABLE, EN SOL DE LIBERTAD EN LUCHA INCLAUDICABLE, EN NO RETROCEDER ! CON DANIEL Y EL FRENTE EL PUEBLO-PRESIDENTE PAZ CON DIGNIDAD ! 46/19 VIVA LA REVOLUCIÓN ! SOMOS PUEBLO QUE VENCE! ¡CRISTIANA, SOCIALISTA, ¡SOLIDARIA! AUTORIDAD NACIONAL DE REGULACION SANITARIA DIRECCION GENERAL Complejo Nacional de Salud “Dra. Concepción Palacios, Costado oeste Colonia 1ero. de Mayo, Managua, Nicaragua. PBX (505) 22647730– 22647630 – Página web: www.minsa.gob.ni
