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Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud División de Materiales y Equipos de Salud SOLICITUD DE PERMISO DE IMPORTACIÓN DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD FECHA DE SOLICITUD 04. N° DE SOLICITUD (USO INTERNO) (USO INTERNO) 01. DIA 02. MES 03. AÑO 05. TIPO DE PRODUCTO 06. FINALIDAD DEL PERMISO DE IMPORTACIÓN □ MATERIAL □ MUESTRAS PARA ANÁLISIS PARA REGISTRO □ INVESTIGACIÓN □ DOCENTES □ EQUIPO □ PERSONAS NATURALES □ DONACIÓN PROFESIONALES A.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO POR LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD 07. APELLIDOS 08. NOMBRES 09. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD □ V □ E - 10. MATRICULA DEL M.P.P. S 11. PROFESIÓN 12. N° DE TELÉFONO 13. N° DE CELULAR 14. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 15. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB B.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO 16. DENOMINACION DEL PRODUCTO 17. MARCA COMERCIAL 18. PRESENTACION COMERCIAL 19. CLASIFICACIÓN DEL PRODUCTO □ □ MÉDICO QUIRURGICO MÉDICO □ ODONTOLÓGICO □ OFTALMOLÓGICO □ DIAGNÓSTICO □ ESTÉTICO □ MISCELANEO 20. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA FABRICANTE 21. PAÍS 22. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA IMPORTADORA 23. N° DE REGISTRO SANITARIO 24. PAÍS E M P - 25. Nº DE RIF 26. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA PROPIETARIA 27. PAÍS E M P - C.- DATOS DE LA INSTITUCIÓN EVALUADORA 28. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA INSTITUCIÓN 29. CANTIDAD DE MUESTRA A EVALUAR 30. N° DE PACIENTES SOMETIDOS A EVALUACIÓN UBICACIÓN GEOGRÁFICA 31. ESTADO 32. MUNICIPIO 33. CIUDAD /

Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud División de Materiales y Equipos de Salud DIRECCIÓN 34. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 35. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 36. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 37. PISO/PLANTA/LOCAL 38. CÓDIGO POSTAL 39. PUNTO DE REFERENCIA 40. N° DE TELÉFONO 41. N° DE CELULAR 42. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 43. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB D.- DATOS DEL PUERTO DE ENTRADA POR DONDE INGRESARÁ EL PRODUCTO 44. PUERTO DE ENTRADA 45. VÍA □ AÉREA □ MARÍTIMA □ TERRESTRE UBICACIÓN GEOGRÁFICA 46. ESTADO 47. MUNICIPIO 48. CIUDAD E.- OBSERVACIONES DELSOLICITANTE AUTORIZADO POR LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD /

Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud División de Materiales y Equipos de Salud DECLARACIÓN JURADA Yo, ______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter de Patrocinante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento que: 1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz. 2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria para poder realizar los controles posteriores. 3. La fabricación del bien o producto señalado en la presente cumple con las buenas prácticas de manufactura y/o fabricación. _________________________________________________ FIRMA DEL PATROCINANTE F.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) 49. ESPECIALISTA RESPONSABLE 50. OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA REPONSABLE F.03-MEEPS-MES-OPP-JULIO 2022 /