Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud División de Materiales y Equipos de Salud. SOLICITUD DE PERMISO SANITARIO PARA EXPORTACIÓN DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD PARA PERSONAS NATURALES FECHA DE SOLICITUD 04. N° DE SOLICITUD (USO INTERNO) (USO INTERNO) 01. DIA 02. MES 03. AÑO 05. TIPO DE PRODUCTO □ MATERIAL □ EQUIPO 06. EXPOSICIÓN DE MOTIVO DEL PERMISO DE EXPORTACIÓN A.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO POR LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD 07. APELLIDOS 08. NOMBRES 09. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD □ V □ E - 10. MATRICULA DEL M.P.P.S 11. PROFESIÓN 12. N° DE TELÉFONO 13. N° DE CELULAR 14. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 15. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB B.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO 16. DENOMINACION DEL PRODUCTO 17. MARCA COMERCIAL 18. PRESENTACION COMERCIAL 19. CANTIDAD 20. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA FABRICANTE 21. PAÍS C.- DATOS DEL PUERTO DE SALIDA 22. PUERTO DE SALIDA 23. VÍA □ AÉREA □ MARÍTIMA □ TERRESTRE D.- DATOS DEL PUERTO DE ENTRADA 24. PUERTO DE ENTRADA 25. VÍA □ AÉREA □ MARÍTIMA □ TERRESTRE UBICACIÓN GEOGRÁFICA 26. PAIS DE RECEPCIÓN
