Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud División de Materiales y Equipos de Salud SOLICITUD DE PERMISO DE EXPORTACIÓN PARA EMPRESA DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD FECHA DE SOLICITUD 04. N.º DE SOLICITUD (USO INTERNO) (USO INTERNO) 01. DÍA 02. MES 03. AÑO A.- DATOS DEL TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO DEL PRODUCTO 05. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO 06. Nº DE REGISTRO SANITARIO DE EMPRESA E M P - 07. Nº DE RIF UBICACIÓN GEOGRÁFICA 08. ESTADO 09. MUNICIPIO 10. CIUDAD DIRECCIÓN 11. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 12. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 13. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 14. PISO/PLANTA/LOCAL 15. CÓDIGO POSTAL 16. PUNTO DE REFERENCIA 17. Nº DE TELÉFONO 18. Nº DE FAX 19. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 20. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB B.- DATOS DEL PATROCINANTE DE LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD 21. APELLIDOS 22. NOMBRES 23. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD □V □E - 24. MATRICULA DEL M. P. P. S. 25. PROFESIÓN 26. Nº DE TELÉFONO 27. Nº DE CELULAR 28. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 29. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB C.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO QUE SE VA A EXPORTAR 30. DENOMINACION DEL PRODUCTO 31. MARCA COMERCIAL 32. PRESENTACION COMERCIAL 33. CANTIDAD 34. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO P M P - 35. TIPO DE PRODUCTO □ MATERIAL □ EQUIPO D.- DATOS DEL FABRICANTE DEL PRODUCTO 36. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA FABRICANTE 37. Nº DE REGISTRO SANITARIO E M P - 38. Nº DE RIF UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA EMPRESA NACIONAL 39. ESTADO 40. MUNICIPIO 41. CIUDAD DIRECCIÓN 42. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 43. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 44. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 45. PISO/PLANTA/LOCAL 46. CÓDIGO POSTAL 47. PUNTO DE REFERENCIA 48. Nº DE TELÉFONO 49. Nº DE FAX 50. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 51. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB E.- DATOS DEL PUERTO Y/O AEROPUERTO DE SALIDA
