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Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud División de Materiales y Equipos de Salud SOLICITUD DE CAMBIO DE ENVASE/EMPAQUE PRIMARIO DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD FECHA DE SOLICITUD 04. Nº DE SOLICITUD (USO INTERNO) (USO INTERNO) 01. DÍA 02. MES 03. AÑO 05.- NUMERO DE REGISTRO SANITARIO 06. TIPO DE PRODUCTO 07. ORIGEN DEL □ MATERIAL PRODUCTO P M P - □ EQUIPO □ NACIONAL □ IMPORTADO A.- DATOS DEL TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO DEL PRODUCTO 08. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO 09. Nº DE REGISTRO SANITARIO DE EMPRESA E M P - 10. Nº DE RIF UBICACIÓN GEOGRÁFICA 11. ESTADO 12. MUNICIPIO 13. CIUDAD DIRECCIÓN 14. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 15. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 16. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 17. PISO/PLANTA/LOCAL 18. CÓDIGO POSTAL 19. PUNTO DE REFERENCIA 20. Nº DE TELÉFONO 21. Nº DE FAX 22. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 23. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB B.- DATOS DEL PATROCINANTE DE LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD 24. APELLIDOS 25. NOMBRES 26. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD □V □E - 27. MATRICULA DEL M. P. P. S. 28. PROFESIÓN 29. Nº DE TELÉFONO 30. Nº DE CELULAR 31. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 32 DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB C.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO 33. DENOMINACION DEL PRODUCTO 34. MARCA COMERCIAL 35. PRESENTACION COMERCIAL 36. USO DEL PRODUCTO

Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud División de Materiales y Equipos de Salud D.- DATOS DEL FABRICANTE DEL PRODUCTO 37. ORIGEN DE LA EMPRESA 38. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA FABRICANTE 39. Nº DE REGISTRO SANITARIO □ NACIONAL E M P - □EXTRANJERA 40. Nº DE RIF UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA EMPRESA NACIONAL UBICACIÓN DE LA EMPRESA EXTRANJERA 41. ESTADO 42 MUNICIPIO 43. CIUDAD 44. PAÍS 45. CIUDAD 46. DIRECCIÓN: 47. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 48. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 49. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 50. PISO/PLANTA/LOCAL 51. CÓDIGO POSTAL 52. PUNTO DE REFERENCIA 53. Nº DE TELÉFONO 54. Nº DE FAX 55. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 56. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB E.- DATOS DEL IMPORTADOR DEL PRODUCTO 57. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA IMPORTADORA 58. N° DE REGISTRO SANITARIO E M P - 59. Nº DE RIF F.- DATOS DE LA PRESENTACIÓN DEL PRODUCTO (EMPAQUE O ENVASE) 61. TIPO DE MATERIAL DEL EMPAQUE 60. TIPO DE MATERIAL DEL EMPAQUE PRIMARIO APROBADO 62. UNIDAD DE MEDIDA PRIMARIO PROPUESTO 63. ¿POSEE EMPAQUE O ENVASE SECUNDARIO? 64. DESCRIPCIÓN DEL EMPAQUE O ENVASE SECUNDARIO □ □ SI NO

Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud División de Materiales y Equipos de Salud DECLARACIÓN JURADA Yo, ______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter de Patrocinante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento que: 1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz. 2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria para poder realizar los controles posteriores. ________________________________________ FIRMA DEL PATROCINANTE G.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) 65. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 66. ESPECIALISTA RESPONSABLE 67. OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA RESPONSABLE F.09-MEEPS-MES-OPP-JULIO 2022