Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud División de Materiales y Equipos de Salud SOLICITUD DE CAMBIO DE EMPRESA FABRICANTE DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD NACIONALES O IMPORTADOS FECHA DE SOLICITUD 04. N.º DE SOLICITUD (USO INTERNO) (USO INTERNO) 01. DÍA 02. MES 03. AÑO 05. TIPO DE PRODUCTO 06. ORIGEN DEL PRODUCTO □ MATERIAL □ EQUIPO □ NACIONAL □ IMPORTADO A.- DATOS DEL TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO DEL PRODUCTO 07. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO 08. Nº DE REGISTRO SANITARIO DE EMPRESA E M P - 09. Nº DE RIF DIRECCIÓN 10. Nº DE TELÉFONO 11. Nº DE FAX 12. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 13. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB B.- DATOS DEL PATROCINANTE DE LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD 14. APELLIDOS 15. NOMBRES 16. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD □V □E - 17. MATRICULA DEL M. P. P. S. 18. PROFESIÓN 19. Nº DE TELÉFONO 20. Nº DE CELULAR 21. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 22. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB C.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO 23. DENOMINACION DEL PRODUCTO 24. MARCA COMERCIAL 25. PRESENTACION COMERCIAL 26. USO DEL PRODUCTO 27. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO P M P - D.- DATOS DEL FABRICANTE DEL PRODUCTO ACTUAL 28. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA FABRICANTE UBICACIÓN DE LA EMPRESA EXTRANJERA 29. PAÍS 30. CIUDAD 31. DIRECCIÓN E.- DATOS DEL FABRICANTE DEL PRODUCTO A CAMBIAR 32. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA FABRICANTE UBICACIÓN DE LA EMPRESA EXTRANJERA 33. PAÍS 34. CIUDAD 35. DIRECCIÓN
