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Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud División de Materiales y Equipos de Salud SOLICITUD DE INCLUSIÓN DE FABRICANTE DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD IMPORTADOS FECHA DE SOLICITUD 04. N.º DE SOLICITUD (USO INTERNO) (USO INTERNO) 01. DÍA 02. MES 03. AÑO 05. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 06. TIPO DE PRODUCTO 07. ORIGEN DEL □ MATERIAL PRODUCTO P M P - □ EQUIPO □ NACIONAL □ IMPORTADO A.- DATOS DEL TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO DEL PRODUCTO 08. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO 09. Nº DE REGISTRO SANITARIO DE EMPRESA E M P - 10. Nº DE RIF UBICACIÓN GEOGRÁFICA 11. ESTADO 12. MUNICIPIO 13. CIUDAD DIRECCIÓN 14. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 15. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 16. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 17. PISO/PLANTA/LOCAL 18. CÓDIGO POSTAL 19. PUNTO DE REFERENCIA 20. Nº DE TELÉFONO 21. Nº DE FAX 22. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 23. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB B.- DATOS DEL PATROCINANTE DE LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD 24. APELLIDOS 25. NOMBRES 26. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD □ V □ E - 27. MATRICULA DEL M. P. P. S. 28. PROFESIÓN 29. Nº DE TELÉFONO 30. Nº DE CELULAR 31. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 32. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB C.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO 33. DENOMINACION DEL PRODUCTO 34. MARCA COMERCIAL 35. PRESENTACION COMERCIAL 36. USO DEL PRODUCTO

Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud División de Materiales y Equipos de Salud D.- DATOS DEL FABRICANTE DEL PRODUCTO 37. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA PLANTA FABRICANTE A INCLUIR UBICACIÓN DE LA EMPRESA EXTRANJERA 38. PAÍS 39. CIUDAD 40. DIRECCIÓN E.- DATOS DEL IMPORTADOR DEL PRODUCTO 41. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA IMPORTADORA 42. N° DE REGISTRO SANITARIO E M P - 43. Nº DE RIF UBICACIÓN GEOGRÁFICA 44. ESTADO 45. MUNICIPIO 46. CIUDAD DIRECCIÓN 47. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 48. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 49. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 50. PISO/PLANTA/LOCAL 51. CÓDIGO POSTAL 52. PUNTO DE REFERENCIA 53. N° DE TELÉFONO 54. N° DE FAX 55. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 56. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB F.- DATOS DEL DISTRIBUIDOR DEL PRODUCTO 57. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA DISTRIBUIDORA 58. Nº REGISTRO SANITARIO E M P - 59. Nº DE RIF UBICACIÓN GEOGRÁFICA 60. ESTADO 61. MUNICIPIO 62. CIUDAD DIRECCIÓN 63. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 64. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 65. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÒN 66. PISO/PLANTA/LOCAL 67. CÓDIGO POSTAL 68. PUNTO DE REFERENCIA 69. N° DE FAX 70. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 71. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB

Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud División de Materiales y Equipos de Salud G.- DATOS DEL ENVASADOR DEL PRODUCTO (SI APLICA) 72. ORIGEN DE LA 73. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA ENVASADORA 74. N° DE REGISTRO SANITARIO EMPRESA □ NACIONAL E M P - □EXTRANJERA 75. N° DE RIF UBICACIÓN DE LA EMPRESA EXTRANJERA 76. PAÍS 77. CIUDAD 78. DIRECCIÓN 79. DIRECCION DE PÀGINA WEB DECLARACIÓN JURADA Yo, ______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter de Patrocinante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento que: 1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz. 2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria para poder realizar los controles posteriores. ________________________________________ FIRMA DEL PATROCINANTE H.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) 80. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 81. ESPECIALISTA RESPONSABLE 82. OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA RESPONSABLE F.13-MEEPS-MES-OPP-JULIO 2022