Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud División de Materiales y Equipos de Salud SOLICITUD DE NOTIFICACIÓN DE DESTRUCCIÓN DE LOS MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD DETERIORADOS O VENCIDOS FECHA DE SOLICITUD 04. N.º DE SOLICITUD (USO INTERNO) (USO INTERNO) 01. DÍA 02. MES 03. AÑO 05. TIPO DE PRODUCTO 06. ORIGEN DEL PRODUCTO □ MATERIAL □ NACIONAL □ EQUIPO □ IMPORTADO A.- DATOS DEL TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO DEL PRODUCTO 07. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO 08. Nº DE REGISTRO SANITARIO DE EMPRESA E M P - 09. Nº DE RIF B.- DATOS DEL PATROCINANTE DE LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD 10. APELLIDOS 11. NOMBRES 12. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD □V □E - 13. MATRICULA DEL M. P. P. S. 14. PROFESIÓN 15. Nº DE TELÉFONO 16. Nº DE CELULAR 17. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 18. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB C.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS PRODUCTOS DETERIORADOS O VENCIDOS A DESTRUIR 19. NOMBRE DEL PRODUCTO 20. PMP 21. FABRICANTE 22. FECHA DE 23. FECHA DE 24. CANTIDAD A ELABORACIÓN VENCIMIENTO DESTRUIR D.- DATOS DEL IMPORTADOR DEL PRODUCTO 25. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA IMPORTADORA 26. N° DE REGISTRO SANITARIO E M P - 27. Nº DE RIF UBICACIÓN GEOGRÁFICA 28. ESTADO 29. MUNICIPIO 30. CIUDAD DIRECCIÓN 31. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 32. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 33. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 34. PISO/PLANTA/LOCAL 35. CÓDIGO POSTAL 36. PUNTO DE REFERENCIA 37.N° DE TELÉFONO 38.N° DE FAX 39. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 40. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
