F.20-MEEPS-MES-OPP-JULIO 2022 — SOLICITUD DE INCLUSIÓN DE PRESENTACIÓN(ES) COMERCIAL(ES) DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD
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Contents
Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud
División de Materiales y Equipos de Salud
SOLICITUD DE INCLUSIÓN DE PRESENTACIÓN(ES) COMERCIAL(ES)
DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD
FECHA DE SOLICITUD 04. Nº DE SOLICITUD
(USO INTERNO) (USO INTERNO)
01. DÍA 02. MES 03. AÑO
05.-NUMERO DE REGISTRO SANITARIO 06. TIPO DE PRODUCTO 07. ORIGEN DEL PRODUCTO
□ MATERIAL □ NACIONAL
P M P -
□ EQUIPO □ IMPORTADO
A.- DATOS DEL TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO DEL PRODUCTO
08. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO 09. Nº DE REGISTRO SANITARIO DE EMPRESA
E M P -
10. Nº DE RIF
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
11. ESTADO 12. MUNICIPIO 13. CIUDAD
DIRECCIÓN
14. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 15. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 16. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
17. PISO/PLANTA/LOCAL 18. CÓDIGO POSTAL 19. PUNTO DE REFERENCIA
20. Nº DE TELÉFONO 21. Nº DE FAX 22. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 23. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
B.- DATOS DEL PATROCINANTE DE LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
24. APELLIDOS 25. NOMBRES 26. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD
□V □E -
27. MATRICULA DEL M. P. P. S. 28. PROFESIÓN
29. Nº DE TELÉFONO 30. Nº DE CELULAR 31. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 32. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
C.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO
33. DENOMINACION DEL PRODUCTO 34. MARCA COMERCIAL 35. PRESENTACION COMERCIAL A
INCLUIR
36. USO DEL PRODUCTO
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Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud
División de Materiales y Equipos de Salud
D.- DATOS DEL FABRICANTE DEL PRODUCTO
37. ORIGEN DE LA EMPRESA 38. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA FABRICANTE 39. Nº DE REGISTRO SANITARIO
□
NACIONAL
E M P -
□EXTRANJERA
40. Nº DE RIF
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA EMPRESA NACIONAL UBICACIÓN DE LA EMPRESA EXTRANJERA
41. ESTADO 42. MUNICIPIO 43. CIUDAD 50. PAÍS 51. CIUDAD
DIRECCIÓN 52. DIRECCIÓN
44. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 45. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA
46. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 47. PISO/PLANTA/LOCAL
48. CÓDIGO POSTAL 49. PUNTO DE REFERENCIA
53. Nº DE TELÉFONO 54. N.º DE FAX 55. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 56. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
E.- DATOS DEL IMPORTADOR DEL PRODUCTO
57. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA IMPORTADORA 58. N° DE REGISTRO SANITARIO
E M P -
59. Nº DE RIF
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Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud
División de Materiales y Equipos de Salud
DECLARACIÓN JURADA
Yo, ______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________,
actuando en mi carácter de Patrocinante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento
que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz.
2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría
Sanitaria para poder realizar los controles posteriores.
________________________________________
FIRMA DEL PATROCINANTE
F.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
60. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 61. ESPECIALISTA RESPONSABLE
62. OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA RESPONSABLE
F.20-MEEPS-MES-OPP-JULIO 2022
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