F.21-MEEPS-MES-OPP-JULIO 2022 — SOLICITUD DE EXCLUSION DE PRESENTACIÓN(ES) COMERCIAL(ES) DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD
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Contents
Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud
División de Materiales y Equipos de Salud
SOLICITUD DE EXCLUSION DE PRESENTACIÓN(ES) COMERCIAL(ES) DE MATERIALES Y EQUIPOS
DE SALUD
FECHA DE SOLICITUD 04. Nº DE SOLICITUD
(USO INTERNO) (USO INTERNO)
01. DÍA 02. MES 03. AÑO
05.-NUMERO DE REGISTRO SANITARIO 06. TIPO DE PRODUCTO 07. ORIGEN DEL
□ MATERIAL PRODUCTO
P M P - □ EQUIPO □ NACIONAL
□ IMPORTADO
A.- DATOS DEL TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO DEL PRODUCTO
08. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO 09. Nº DE REGISTRO SANITARIO DE
EMPRESA
E M P -
10. Nº DE RIF
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
11. ESTADO 12. MUNICIPIO 13. CIUDAD
DIRECCIÓN
14. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 15. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 16. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
17. PISO/PLANTA/LOCAL 18. CÓDIGO POSTAL 19. PUNTO DE REFERENCIA
20. Nº DE TELÉFONO 21. Nº DE FAX 22. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 23. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
B.- DATOS DEL PATROCINANTE DE LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
24. APELLIDOS 25. NOMBRES 26. Nº DE CÉDULA DE
IDENTIDAD
□ V □ E
27. MATRICULA DEL M. P. P. S. 28. PROFESIÓN
29. Nº DE TELÉFONO 30. Nº DE CELULAR 31. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 32. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
C.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO
33. DENOMINACION DEL PRODUCTO 34. MARCA COMERCIAL 35. PRESENTACION COMERCIAL
36. PRESENTACION COMERCIAL A EXCLUIR 37. USO DEL PRODUCTO
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Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud
División de Materiales y Equipos de Salud
D.- DATOS DEL FABRICANTE DEL PRODUCTO
38. ORIGEN DE LA EMPRESA 39. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA FABRICANTE 40. Nº DE REGISTRO SANITARIO
□
NACIONAL
E M P -
□EXTRANJERA
41. Nº DE RIF
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA EMPRESA NACIONAL UBICACIÓN DE LA EMPRESA EXTRANJERA
42. ESTADO 43. MUNICIPIO 44. CIUDAD 51. PAÍS 52. CIUDAD
DIRECCIÓN 53. DIRECCIÓN
45. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 46. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA
47. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 48. PISO/PLANTA/LOCAL
49. CÓDIGO POSTAL 50. PUNTO DE REFERENCIA
54. Nº DE TELÉFONO 55. N.º DE FAX 56. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 57. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
E.- DATOS DEL IMPORTADOR DEL PRODUCTO
58. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA IMPORTADORA 59. N° DE REGISTRO SANITARIO
E M P -
60. Nº DE RIF
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Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud
División de Materiales y Equipos de Salud
DECLARACIÓN JURADA
Yo, ______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________,
actuando en mi carácter de Patrocinante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento
que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz.
2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría
Sanitaria para poder realizar los controles posteriores.
________________________________________
FIRMA DEL PATROCINANTE
F.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
61. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 62. ESPECIALISTA RESPONSABLE
63. OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA RESPONSABLE
F.21-MEEPS-MES-OPP-JULIO 2022
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