Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud División de Materiales y Equipos de Salud SOLICITUD DE INCLUSIÓN DE EMPRESA IMPORTADORA Y/O DISTRIBUIDORA DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD FECHA DE SOLICITUD 04. N° DE SOLICITUD (USO INTERNO) (USO INTERNO) 01. DÍA 02. MES 03. AÑO A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO 05. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 06. TIPO DE PRODUCTO P M P - □ MATERIAL □ EQUIPO 07. DENOMINACIÓN DEL PRODUCTO 08. PRESENTACIÓN COMERCIAL DEL PRODUCTO 09. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA FABRICANTE DEL PRODUCTO 10. PAÍS 11. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO 12. N° RIF 13. N° DE REGISTRO SANITARIO DEL PRODUCTO E M P - B. DATOS DEL PATROCINANTE ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARALA SALUD DE LA EMPRESA QUE SE INCLUIRÁ COMO IMPORTADOR Y/O DISTRIBUIDOR DEL PRODUCTO 14. APELLIDOS 15. NOMBRES 16. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD □ V □E- 17. N° DE MATRICULA DEL M.P.P.S. 18. PROFESIÓN 19. N° DE TELÉFONO 20. N° DE CELULAR 21. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO C.- DATOS DE LA EMPRESA IMPORTADORA Y/O DISTRIBUIDOR A INCLUIR 22. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA IMPORTADORA Y/O DISTRIBUIDORA 23. N° DE REGISTRO SANITARIO E M P - 24. N° DE RIF 25. N° DE TELÉFONO 26. N° DE FAX 27. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 28. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
