Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud División de Materiales y Equipos de Salud SOLICITUD DE EXCLUSIÓN DE EMPRESA IMPORTADORA Y DISTRIBUIDORA DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD FECHA DE SOLICITUD 04. N° DE SOLICITUD (USO INTERNO) (USO INTERNO) 01. DÍA 02. MES 03. AÑO A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO 05. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 06. TIPO DE PRODUCTO □ MATERIAL □ EQUIPO P M P - 07. DENOMINACIÓN DEL PRODUCTO 08. PRESENTACIÓN COMERCIAL DEL PRODUCTO 09. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA FABRICANTE DEL PRODUCTO 11. PAÍS 10. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO 11. N° RIF 12. N° DE REGISTRO SANITARIO DEL PRODUCTO E M P - B. DATOS DEL PATROCINANTE ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARALA SALUD 13. APELLIDOS 14. NOMBRES 15. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD □ V □ E - 16. N° DE MATRICULA DEL M.P.P.S. 17. PROFESIÓN 18. N° DE TELÉFONO 19. N° DE CELULAR 20. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO C.- DATOS DE LA EMPRESA IMPORTADORA Y/O DISTRIBUIDOR A EXCLUIR 21. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA IMPORTADORA Y/O DISTRIBUIDORA 22. N° DE REGISTRO SANITARIO E M P - 23. N° DE RIF 24. N° DE TELÉFONO 25. N° DE FAX 26. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 27. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
