F.24-MEEPS-MES-OPP-JULIO 2022 — SOLICITUD DE EXCLUSIÓN DE PRODUCTOS MANUFACTURADOS EN EMPRESAS FABRICANTES NACIONALES DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD
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Contents
Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud
División de Materiales y Equipos de Salud
SOLICITUD DE EXCLUSIÓN DE PRODUCTOS MANUFACTURADOS EN EMPRESAS FABRICANTES
NACIONALES DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD
FECHA DE SOLICITUD 04. N.º DE SOLICITUD
(USO INTERNO) (USO INTERNO)
01. DÍA 02. MES 03. AÑO
05. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 06. TIPO DE PRODUCTO 07. ORIGEN DEL
□ MATERIAL PRODUCTO
P M P - □ EQUIPO □ NACIONAL
□ IMPORTADO
A.- DATOS DEL TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO DEL PRODUCTO
08. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO 09. Nº DE REGISTRO SANITARIO DE
EMPRESA
E M P -
10. Nº DE RIF
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
11. ESTADO 12. MUNICIPIO 13. CIUDAD
DIRECCIÓN
14. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 15. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 16. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
17. PISO/PLANTA/LOCAL 18. CÓDIGO POSTAL 19. PUNTO DE REFERENCIA
20. Nº DE TELÉFONO 21. Nº DE FAX 22. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 23. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
B.- DATOS DEL PATROCINANTE DE LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
24. APELLIDOS 25 NOMBRES 26 Nº DE CÉDULA DE
IDENTIDAD
□V □E -
27 MATRICULA DEL M. P. P. S. 28 PROFESIÓN
29. Nº DE TELÉFONO 30. Nº DE CELULAR 31 DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 32. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
C.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO A EXCLUIR EN EL PROCESO DE MANUFACTURA
33 DENOMINACION DEL PRODUCTO 34. MARCA COMERCIAL 35. PRESENTACION COMERCIAL
36. USO DEL PRODUCTO
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División de Materiales y Equipos de Salud
D.- DATOS DEL FABRICANTE DEL PRODUCTO
37. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL FABRICANTE 38. Nº DE REGISTRO SANITARIO
E M P -
39. Nº DE RIF
UBICACIÓN GEOGRÁFICA DE LA EMPRESA NACIONAL
40. ESTADO 41. MUNICIPIO 42. CIUDAD
DIRECCIÓN
43. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 44. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA
45. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 46. PISO/PLANTA/LOCAL
47. CÓDIGO POSTAL 48. PUNTO DE REFERENCIA
49. Nº DE TELÉFONO 50. N.º DE FAX 51. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 52. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
E.- DATOS DEL DISTRIBUIDOR DEL PRODUCTO
53. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA DISTRIBUIDORA 54. Nº REGISTRO SANITARIO
E M P -
55. Nº DE RIF
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División de Materiales y Equipos de Salud
DECLARACIÓN JURADA
Yo, ______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________,
actuando en mi carácter de Patrocinante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento
que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz.
2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría
Sanitaria para poder realizar los controles posteriores.
________________________________________
FIRMA DEL PATROCINANTE
F- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
56. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 57. ESPECIALISTA RESPONSABLE
58. OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA RESPONSABLE
F.24-MEEPS-MES-OPP-JULIO 2022
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