F.25-MEEPS-MES-OPP-JULIO 2022 — SOLICITUD DE AGOTAMIENTO DE ENVASE/EMPAQUE DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD
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Contents
Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud
División de Materiales y Equipos de Salud
SOLICITUD DE AGOTAMIENTO DE ENVASE/EMPAQUE DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD
FECHA DE SOLICITUD 04. Nº DE SOLICITUD
(USO INTERNO) (USO INTERNO)
01. DÍA 02. MES 03. AÑO
05.- NUMERO DE REGISTRO SANITARIO 06. TIPO DE PRODUCTO 07. ORIGEN DEL
□ MATERIAL PRODUCTO
P M P - □ EQUIPO □ NACIONAL
□ IMPORTADO
A.- DATOS DEL TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO DEL PRODUCTO
08. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO 09. Nº DE REGISTRO SANITARIO DE
EMPRESA
E M P -
10. Nº DE RIF
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
11. ESTADO 12. MUNICIPIO 13. CIUDAD
DIRECCIÓN
14. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 15. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 16. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
17. PISO/PLANTA/LOCAL 18. CÓDIGO POSTAL 19. PUNTO DE REFERENCIA
20. Nº DE TELÉFONO 21. Nº DE FAX 22. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 23. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
B.- DATOS DEL PATROCINANTE DE LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
24. APELLIDOS 25. NOMBRES 26. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD
□V □E -
27. MATRICULA DEL M. P. P. S. 28. PROFESIÓN
29. Nº DE TELÉFONO 30. Nº DE CELULAR 31. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 32. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
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Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud
División de Materiales y Equipos de Salud
C.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO
33. DENOMINACION DEL PRODUCTO 34. MARCA COMERCIAL 35. PRESENTACION COMERCIAL
D.- DATOS DEL FABRICANTE DEL PRODUCTO
36. ORIGEN DE LA EMPRESA 37. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA FABRICANTE 38. Nº DE REGISTRO SANITARIO
□
NACIONAL
E M P -
□EXTRANJERA
39. Nº DE RIF
E.- DATOS DEL IMPORTADOR DEL PRODUCTO
40. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA IMPORTADORA 41. N° DE REGISTRO SANITARIO
E M P -
42. Nº DE RIF
F.- DATOS DE LA PRESENTACIÓN DEL PRODUCTO (EMPAQUE O ENVASE)
43. TIPO DE MATERIAL DEL EMPAQUE Ó 44. TIEMPO DEL MATERIAL DEL EMPAQUE
45. NÚMERO DE LOTE 46. UNIDAD DE MEDIDA
ENVASE QUE DESEA AGOTAR Ó ENVASE QUE DESEA AGOTAR
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División de Materiales y Equipos de Salud
DECLARACIÓN JURADA
Yo, ______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________,
actuando en mi carácter de Patrocinante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz.
2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría
Sanitaria para poder realizar los controles posteriores.
______________________________________
FIRMA DEL PATROCINANTE
G.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
47. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 48. ESPECIALISTA RESPONSABLE
49. OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA RESPONSABLE
F.25-MEEPS-MES-OPP-JULIO 2022
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