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Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud División de Materiales y Equipos de Salud SOLICITUD DE RETIRO DEL MERCADO DEL MATERIAL Y EQUIPO DE SALUD FECHA DE SOLICITUD 04. Nº DE SOLICITUD (USO INTERNO) (USO INTERNO) 01. DÍA 02. MES 03. AÑO 05. NUMERO DE REGISTRO SANITARIO 06. TIPO DE PRODUCTO 07. ORIGEN DEL □ MATERIAL PRODUCTO P M P - □ EQUIPO □ NACIONAL □ IMPORTADO A.- DATOS DEL TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO DEL PRODUCTO 08. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO 09. Nº DE REGISTRO SANITARIO DE EMPRESA E M P - 10. Nº DE RIF UBICACIÓN GEOGRÁFICA 11. ESTADO 12. MUNICIPIO 13. CIUDAD DIRECCIÓN 14. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 15. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 16. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN 17. PISO/PLANTA/LOCAL 18. CÓDIGO POSTAL 19. PUNTO DE REFERENCIA 20. Nº DE TELÉFONO 21. Nº DE FAX 22. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 23. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB B.- DATOS DEL PATROCINANTE DE LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD 24. APELLIDOS 25. NOMBRES 26. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD □V □E - 27. MATRICULA DEL M. P. P. S. 28. PROFESIÓN 29. Nº DE TELÉFONO 30. Nº DE CELULAR 31. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 32 DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB C.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO 33. DENOMINACION DEL PRODUCTO 34. MARCA COMERCIAL 35. PRESENTACION COMERCIAL 36. USO DEL PRODUCTO

Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud División de Materiales y Equipos de Salud D.- DATOS DEL FABRICANTE DEL PRODUCTO 37. ORIGEN DE LA EMPRESA 38. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA FABRICANTE 39. Nº DE REGISTRO SANITARIO □ NACIONAL E M P - □EXTRANJERA 40. Nº DE RIF 41. PAIS E.- DATOS DEL IMPORTADOR DEL PRODUCTO 42. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA IMPORTADORA 43. N° DE REGISTRO SANITARIO E M P - 44. Nº DE RIF F.- DATOS DE LA PRESENTACIÓN DEL PRODUCTO (EMPAQUE O ENVASE) 45. TIPO DE MATERIAL DEL EMPAQUE Ó ENVASE DECLARACIÓN JURADA Yo, ______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° ____________, actuando en mi carácter de Patrocinante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento que: 1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz. 2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria para poder realizar los controles posteriores. ________________________________________ FIRMA DEL PATROCINANTE G.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) 46. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 47. ESPECIALISTA RESPONSABLE 48. OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA RESPONSABLE F.26-MEEPS-MES-OPP-JULIO 2022