Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud División de Materiales y Equipos de Salud SOLICITUD DE ANULACIÓN Y CORRECCIÓN DE OFICIO FECHA DE SOLICITUD 04. N.º DE SOLICITUD (USO INTERNO) (USO INTERNO) 01. DÍA 02. MES 03. AÑO 05. DOCUMENTO A ANULAR O CORREGIR: 06. TIPO DE PRODUCTO 07. ORIGEN DEL □ REGISTRO SANITARIO PMP □ RENOVACION DE PMP □ MATERIAL PRODUCTO □ INCLUSION DE IMPORTADOR □ OTRO ESPECIFIQUE:_________________________ □ EQUIPO □ NACIONAL □ IMPORTADO A.- DATOS DEL PATROCINANTE DE LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD 08. APELLIDOS 09. NOMBRES 10. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD □V □E - 11. MATRICULA DEL M. P. P. S. 12. PROFESIÓN 13. Nº DE TELÉFONO 14. Nº DE CELULAR 15. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 16. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB DECLARACIÓN JURADA Yo, ______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter de Patrocinante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento que: 1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz. 2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria para poder realizar los controles posteriores. ________________________________________ FIRMA DEL PATROCINANTE B.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) 17. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 18. ESPECIALISTA RESPONSABLE 19. OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA RESPONSABLE F.27-MEEPS-MES-OPP-JULIO 2022
