Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud División de Materiales y Equipos de Salud SOLICITUD DE COPIA CERTIFICADA FECHA DE SOLICITUD 04. N° DE SOLICITUD (USO INTERNO) (USO INTERNO) 01. DÍA 02. MES 03. AÑO 05. DOCUMENTO A CERTIFICAR □ REGISTRO SANITARIO PMP □ RENOVACION DE PMP □ INCLUSION DE IMPORTADOR □ OTRO ESPECIFIQUE:________________________________________________________________________________________ A.- DATOS DE LA EMPRESA SOLICITANTE 06. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA IMPORTADORA Y/O DISTRIBUIDORA 07. N° DE REGISTRO SANITARIO E M P - 08. N° DE RIF 09. N° DE TELÉFONO 10. N° DE FAX 11. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 12. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB B. DATOS DEL TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO 13. APELLIDOS 14. NOMBRES 15. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD □ V □ E - 16. N° DE MATRICULA DEL M.P.P.S. 17. PROFESIÓN 18. N° DE TELÉFONO 19. N° DE CELULAR 20. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DECLARACIÓN JURADA Yo, ______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter de patrocianante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento que: 1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz. 2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria para poder realizar los controles posteriores. ______________________________________________ FIRMA DEL PATROCINANTE C.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) 21. ESPECIALISTA RESPONSABLE 22. OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA REPONSABLE F.28-MEEPS-MES-OPP-JULIO 2022
