Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos y Establecimientos de Salud División de Materiales y Equipos de Salud SOLICITUD DE INCLUSIÓN DE EMPRESA FABRICANTE NACIONAL DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD FECHA DE SOLICITUD 04. N° DE SOLICITUD (USO INTERNO) (USO INTERNO) 01. DÍA 02. MES 03. AÑO A.- DATOS DEL PATROCINANTE ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD 05. APELLIDOS 06. NOMBRES 07. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD □V □E - 08. N° DE MATRICULA DEL M.P.P.S. 09. PROFESIÓN 10. N° DE TELÉFONO 11. N° DE CELULAR 12. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO B.- DATOS DE LA EMPRESA FABRICANTE NACIONAL A INCLUIR 13. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA FABRICANTE 14. N° DE REGISTRO SANITARIO E M P - 15. N° DE RIF 16. N° DE TELÉFONO 17. N° DE FAX 18. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 19. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB 20. PAÍS 21. CIUDAD 22. DIRECCIÓN DECLARACIÓN JURADA Yo, _____________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter de patrocianante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento que: 1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz. 2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria para poder realizar los controles posteriores. ______________________________________________ FIRMA DEL PATROCINANTE C.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) 23. ESPECIALISTA RESPONSABLE 24. OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA REPONSABLE F.29-MEEPS-MES-OPP-JULIO 2022
