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Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos de Salud División de Inspecciones y Tecnovigilancia SOLICITUD DE REGISTRO SANITARIO Y/O RENOVACION DE EMPRESA DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD FECHA DE SOLICITUD 04. N° DE SOLICITUD (USO INTERNO) (USO INTERNO) 01. DIA 02. MES 03. AÑO 05. TIPO DE SOLICITUD □ REGISTRO SANITARIO 06. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO DE EMPRESA □ RENOVACIÓN DEL REGISTRO SANITARIO E M P - A.- DATOS DEL PATROCINANTE AUTORIZADO POR LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD 07. APELLIDOS 08. NOMBRES 09. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD □ V □ E - 10. MATRICULA DEL M. P. P. S. 11. PROFESIÓN 12. N° DE TELÉFONO 13. N° DE TELÉFONO MÓVIL 14. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO B.- DATOS DE LA EMPRESA SOLICITANTE 15. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA 16. Nº DE RIF 17. TIPO DE EMPRESA □ PRIVADA □ PÚBLICA □ COOPERATIVA 18. CLASIFICACIÓN DEL (DE LOS) PRODUCTO(S) QUE COMERCIALIZA □ DIAGNÓSTICO □ ESTÉTICO □ MÉDICO □ MÉDICO-QUIRURGICO □ MISCELANEO □ ODONTOLÓGICO □ OFTALMOLÓGICO 19. OBJETO DE LA EMPRESA □ DISTRIBUIDOR □ EXPORTADOR □ FABRICANTE □ IMPORTADOR □ SERVICIO TÉCNICO □ ENVASADOR □ ENSAMBLADOR C.- REGISTRO MERCANTIL 20. TOMO 21. NÚMERO PROTOCOLIZACIÓN 22. DÍA 23. MES 24. AÑO MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL PROTOCOLIZACIÓN 25. REGISTRO 26. CIRCUNSCRIPCIÓN 30. TOMO 31. NÚMERO 32. MODIFICACIÓN 27. DIA 28. MES 29. AÑO D- OFICINA ADMINISTRATIVA UBICACIÓN GEOGRÁFICA 33. ESTADO 34. MUNICIPIO 35. CIUDAD 36. PARROQUIA Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, MPPS, Piso 3, El Silencio, Caracas-Venezuela Telf: (0212)408 05 01 al 05. http://www.sacs.gob.ve/

Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos de Salud División de Inspecciones y Tecnovigilancia DIRECCIÓN 37. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 38. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 39. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 40. PISO/PLANTA/LOCAL 41. CÓDIGO POSTAL 42. PUNTO DE REFERENCIA 43. N° DE TELÉFONO 44. N° DE FAX 45. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 46. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB E.- PLANTA DE PRODUCCIÓN (SI APLICA) UBICACIÓN GEOGRÁFICA 47. ESTADO 48. MUNICIPIO 49. CIUDAD 50. PARROQUIA DIRECCIÓN 51. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 52. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 53. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 54. PISO/PLANTA/LOCAL 55. CÓDIGO POSTAL 56. PUNTO DE REFERENCIA 57. N° DE TELÉFONO 58. N° DE FAX 59. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 60. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB F.- ALMACEN UBICACIÓN GEOGRÁFICA 61. ESTADO 62. MUNICIPIO 63. CIUDAD 64. PARROQUIA DIRECCIÓN 65. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 66. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 67. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 68. PISO/PLANTA/LOCAL 69. CÓDIGO POSTAL 70. PUNTO DE REFERENCIA 71. N° DE TELÉFONO 72. N° DE FAX 73. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 74. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB G.- SERVICIO TÉCNICO (SI APLICA) 75. TENENCIA DEL SERVICIO □ PROPIO □ CONTRATADO UBICACIÓN GEOGRÁFICA 76. ESTADO 77. MUNICIPIO 78. CIUDAD 79. PARROQUIA DIRECCIÓN 80. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 81. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 82. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 83. PISO/PLANTA/LOCAL 84. CÓDIGO POSTAL 85. PUNTO DE REFERENCIA 86. N° DE TELÉFONO 87. N° DE FAX 88. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 89. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, MPPS, Piso 3, El Silencio, Caracas-Venezuela Telf: (0212)408 05 01 al 05. http://www.sacs.gob.ve/

Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos de Salud División de Inspecciones y Tecnovigilancia H.- OBSERVACIONES DEL PATROCINANTE ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD DECLARACIÓN JURADA Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter de Patrocinante ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento que: 1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz. 2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria para poder realizar los controles posteriores. ____________________________________________________ FIRMA DEL PATROCINANTE I.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) 90. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 91. ESPECIALISTA RESPONSABLE 92. OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA REPONSABLE F.01-MEEPS-ITV-OPP-JULIO 2022 Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, MPPS, Piso 3, El Silencio, Caracas-Venezuela Telf: (0212)408 05 01 al 05. http://www.sacs.gob.ve/