Spanish — reviewed original text

Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos de Salud División de Inspecciones y Tecnovigilancia SOLICITUD DE CAMBIO DE DIRECCIÓN DE LA EMPRESA IMPORTADORA, DISTRIBUIDORA, ALMACENADORA Y PRESTADORA DE SERVICIO TÉCNICO DE MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD FECHA DE SOLICITUD 04. N° DE SOLICITUD (USO INTERNO) (USO INTERNO) 01. DIA 02. MES 03. AÑO 05. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO E M P - A. DATOS DEL PATROCINANTE ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD DE LA EMPRESA 06. APELLIDOS 07. NOMBRES 08. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD □V □E - 09. N° DE MATRICULA DEL M.P.P.S. 10. PROFESIÓN 11. N° DE TELÉFONO 12. N° DE CELULAR 13. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO B. DATOS DE LA EMPRESA 14. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA 15. Nº DE RIF C.- REGISTRO MERCANTIL MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL PROTOCOLIZACIÓN 16. REGISTRO 17. CIRCUNSCRIPCIÓN 21. TOMO 22. NÚMERO 23. MODIFICACIÓN 18. DIA 19. MES 20. AÑO D.- DIRECCION ANTERIOR DE LA EMPRESA OFICINA ADMINISTRATIVA UBICACIÓN GEOGRÁFICA 24. ESTADO 25. MUNICIPIO 26. CIUDAD 27. PARROQUIA DIRECCIÓN 28. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 29. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 30. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 31. PISO/PLANTA/LOCAL 32. CÓDIGO POSTAL 33. PUNTO DE REFERENCIA 34. N° DE TELÉFONO 35. N° DE FAX 36. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 37. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB ALMACEN UBICACIÓN GEOGRÁFICA 38. ESTADO 39. MUNICIPIO 40. CIUDAD 41. PARROQUIA Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, MPPS, Piso 3, El Silencio, Caracas-Venezuela Telf: (0212)408 05 01 al 05. http://www.sacs.gob.ve/

Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos de Salud División de Inspecciones y Tecnovigilancia DIRECCIÓN 42. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 43. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 44. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 45. PISO/PLANTA/LOCAL 46. CÓDIGO POSTAL 47. PUNTO DE REFERENCIA 48. N° DE TELÉFONO 49. N° DE FAX 50. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 51. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB SERVICIO TÉCNICO (SI APLICA) 52. TENENCIA DEL SERVICIO □ PROPIO □ CONTRATADO UBICACIÓN GEOGRÁFICA 53. ESTADO 54. MUNICIPIO 55. CIUDAD 56. PARROQUIA DIRECCIÓN 57. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 58. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 59. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 60. PISO/PLANTA/LOCAL 61. CÓDIGO POSTAL 62. PUNTO DE REFERENCIA 63. N° DE TELÉFONO 64. N° DE FAX 65. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 66. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB E.- DIRECCION ACTUAL DE LA EMPRESA OFICINA ADMINISTRATIVA UBICACIÓN GEOGRÁFICA 67. ESTADO 68. MUNICIPIO 69. CIUDAD 70. PARROQUIA DIRECCIÓN 71. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 72. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 73. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 74. PISO/PLANTA/LOCAL 75. CÓDIGO POSTAL 76. PUNTO DE REFERENCIA 77. N° DE TELÉFONO 78. N° DE FAX 79. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 80. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB ALMACEN UBICACIÓN GEOGRÁFICA 81. ESTADO 82. MUNICIPIO 83. CIUDAD 84. PARROQUIA DIRECCIÓN 85. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 86. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 87. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 88. PISO/PLANTA/LOCAL 89. CÓDIGO POSTAL 90. PUNTO DE REFERENCIA 91. N° DE TELÉFONO 92. N° DE FAX 93. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 94. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, MPPS, Piso 3, El Silencio, Caracas-Venezuela Telf: (0212)408 05 01 al 05. http://www.sacs.gob.ve/

Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos de Salud División de Inspecciones y Tecnovigilancia SERVICIO TÉCNICO (SI APLICA) 95. TENENCIA DEL SERVICIO □ PROPIO □ CONTRATADO UBICACIÓN GEOGRÁFICA 96. ESTADO 97. MUNICIPIO 98. CIUDAD 99. PARROQUIA DIRECCIÓN 100. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 101. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 102. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON 103. PISO/PLANTA/LOCAL 104. CÓDIGO POSTAL 105. PUNTO DE REFERENCIA 106. N° DE TELÉFONO 107. N° DE FAX 108. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 109. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB F.- OBSERVACIONES DEL PATROCINANTE ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD DECLARACIÓN JURADA Yo, ______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________, actuando en mi carácter de patrocianante, ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento que: 1. 2. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz. 3. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria para poder realizar los controles posteriores. ______________________________________________ FIRMA DEL PATROCINANTE G.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR) 110. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 111. ESPECIALISTA RESPONSABLE 112. OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA RESPONSABLE F.03-MEEPS-ITV-OPP-JULIO 2022 Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, MPPS, Piso 3, El Silencio, Caracas-Venezuela Telf: (0212)408 05 01 al 05. http://www.sacs.gob.ve/