F.04-MEEPS-ITV-OPP-JULIO 2022 — SOLICITUD DE CAMBIO DE RAZÓN SOCIAL DE EMPRESAS FABRICANTES NACIONALES, IMPORTADORAS, DISTRIBUIDORAS Y PRESTADORAS DE SERVICIO TÉCNICO PARA MATERIALES Y EQUIPOS DE SALUD
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Contents
Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos de Salud
División de Inspecciones y Tecnovigilancia
SOLICITUD DE CAMBIO DE RAZÓN SOCIAL DE EMPRESAS FABRICANTES NACIONALES,
IMPORTADORAS, DISTRIBUIDORAS Y PRESTADORAS DE SERVICIO TÉCNICO PARA MATERIALES
Y EQUIPOS DE SALUD
FECHA DE SOLICITUD 04. N° DE SOLICITUD
(USO INTERNO) (USO INTERNO)
01. DIA 02. MES 03. AÑO
05. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO DE EMPRESA
E M P -
A.- DATOS DEL PATROCINANTE AUTORIZADO POR LA EMPRESA ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA
SALUD
06. APELLIDOS 07. NOMBRES 08. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD
□ V □ E -
09. MATRICULA DEL M. P. P. S. 10. PROFESIÓN
11. N° DE TELÉFONO 12. N° DE TELÉFONO MÓVIL 13. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
B.- DATOS DE LA EMPRESA SOLICITANTE
14. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA ANTERIOR 15. Nº DE RIF
16. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA ACTUAL
17. TIPO DE EMPRESA
□ PRIVADA □ PÚBLICA □ COOPERATIVA
C.- REGISTRO MERCANTIL
18. TOMO 19. NÚMERO PROTOCOLIZACIÓN
20. DÍA 21. MES 22. AÑO
MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL
PROTOCOLIZACIÓN
23. REGISTRO 24. CIRCUNSCRIPCIÓN 28. TOMO 29. NÚMERO 30. MODIFICACIÓN
25. DIA 26. MES 27. AÑO
D- OFICINA ADMINISTRATIVA
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
31. ESTADO 32. MUNICIPIO 33. CIUDAD
34. PARROQUIA
DIRECCIÓN
35. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 36. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 37. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON
38. PISO/PLANTA/LOCAL 39. CÓDIGO POSTAL 40. PUNTO DE REFERENCIA
41. N° DE TELÉFONO 42. N° DE FAX 43. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 44. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, MPPS, Piso 3, El Silencio, Caracas-Venezuela
Telf: (0212)408 05 01 al 05. http://www.sacs.gob.ve/
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Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos de Salud
División de Inspecciones y Tecnovigilancia
E.- PLANTA DE PRODUCCIÓN (SI APLICA)
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
45. ESTADO 46. MUNICIPIO 47. CIUDAD
48. PARROQUIA
DIRECCIÓN
49. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 50. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 51. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON
52. PISO/PLANTA/LOCAL 53. CÓDIGO POSTAL 54. PUNTO DE REFERENCIA
55. N° DE TELÉFONO 56. N° DE FAX 57. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 58. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
F.- ALMACEN
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
59. ESTADO 60. MUNICIPIO 61. CIUDAD
62. PARROQUIA
DIRECCIÓN
63. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 64. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 65. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON
66. PISO/PLANTA/LOCAL 67. CÓDIGO POSTAL 68. PUNTO DE REFERENCIA
69. N° DE TELÉFONO 70. N° DE FAX 71. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 72. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
G.- SERVICIO TÉCNICO (SI APLICA)
73. TENENCIA DEL SERVICIO
□ PROPIO □ CONTRATADO
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
74. ESTADO 75. MUNICIPIO 76. CIUDAD
77. PARROQUIA
DIRECCIÓN
78. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL 79. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA 80. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON
81. PISO/PLANTA/LOCAL 82. CÓDIGO POSTAL 83. PUNTO DE REFERENCIA
84. N° DE TELÉFONO 85. N° DE FAX 86. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO 87. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
H- OBSERVACIONES DEL PATROCINANTE ANTE EL MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, MPPS, Piso 3, El Silencio, Caracas-Venezuela
Telf: (0212)408 05 01 al 05. http://www.sacs.gob.ve/
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Dirección de Regulación y Control de Materiales, Equipos, Establecimientos de Salud
División de Inspecciones y Tecnovigilancia
DECLARACIÓN JURADA
Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N° _____________,
actuando en mi carácter de Patrocinante ante el Ministerio del Poder Popular para la Salud, declaro bajo juramento
que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veraz.
2. La Empresa a la que represento prestará todas las facilidades que solicite el Servicio Autónomo de Contraloría
Sanitaria para poder realizar los controles posteriores.
____________________________________________________
FIRMA DEL PATROCINANTE
I.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
88. NÚMERO DE REGISTRO SANITARIO 89. ESPECIALISTA RESPONSABLE
90. OBSERVACIONES DEL ESPECIALISTA REPONSABLE
F.04-MEEPS-ITV-OPP-JULIO 2022
Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, MPPS, Piso 3, El Silencio, Caracas-Venezuela
Telf: (0212)408 05 01 al 05. http://www.sacs.gob.ve/
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